头条扭伤
医院高荣轩翻译，孙琳审校，本文已经发表在《儿科学大查房》年第三期。
连接骨骼的韧带通过限制活动范围和骨骼移动方向，可起到稳定关节的作用。扭伤往往是由于外力超过了韧带所能承受的拉伸强度，而引起损伤。相对于成人，儿童的韧带比骨骼更坚韧，因此，临床医师诊断儿童扭伤时必须要除外潜在骨折。
遇到手足外伤的病例，临床医师应询问受伤经过，以便有重点的进行体格检查，体格检查应包括观察有无肿胀、瘀血，沿着骨骼和韧带按压，检查有无积液，并与健侧进行比较，以评估活动范围和神经血管情况。下肢的外伤必须要评估步态。
根据损伤程度，可对扭伤进行分级:Ⅰ级扭伤是指韧带拉伤但没有被撕裂，通常表现为软组织肿胀或疼痛，无关节松弛；Ⅱ级扭伤是指部分韧带可能被撕裂，表现为软组织肿胀或积液，通常关节较健侧松弛，但有明确的韧带止点，这类扭伤在愈合期间通常需要外固定保护，例如支具或夹板；Ⅲ级扭伤是指韧带完全被撕裂，导致关节明显松弛。韧带强度检查可以证实韧带止点松弛，同时这也表明其他软组织在维持关节的稳定性。损伤后几周内要有稳定的外固定保护，但应注意扭伤的愈合情况并不总与损伤分级相一致。
踝关节扭伤最常发生于踝内翻而不是踝外翻或背屈。外踝有3条韧带：距腓前韧带（AFTL）、跟腓韧带（CFL）、距腓后韧带（PFTL）。在踝内翻时AFTL最先损伤，随后在极度内翻和跖屈时，CFL和PFTL受到损伤。内踝由三角韧带支撑，在踝外翻时容易损伤。儿童既往有踝关节损伤病史或运动员完成跳跃和剪切动作（“cutting”motion）均可使扭伤风险增加。
踝关节外翻损伤时可能会听到“啪”的声音，随后出现肿胀、疼痛，并且不能负重。体格检查应包括触诊内外踝以及评估踝关节韧带的压痛和松弛程度。踝关节前抽屉试验（anteriordrawertest）用于评估AFTL的完整性；手法为一只手握住小腿，同时另一只手握紧脚后跟，向前拉。同健侧比较，若在踝关节以下足跟向前移位，则表明AFTL撕裂。距骨倾斜试验（talartilttest）是指通过使足跟内翻以评估CFL稳定性，或者使足跟外翻以评估三角韧带完整性。
韧带联合（所谓的高脚踝）扭伤发生在外力造成背屈和外翻时，而这些往往都是由儿童从高处跳下、不小心跌入坑里或者穿着坚硬的鞋子减速造成的（例如滑雪）。韧带联合是位于远端胫腓骨间的一层薄膜。韧带联合扭伤患者会主诉沿着腓骨疼痛，且疼痛程度重于外踝部位，被动背屈或外旋距骨会加重疼痛。胫腓骨挤压试验阳性是指在小腿中段挤压胫腓骨，近端踝关节的前侧产生疼痛，该试验阳性提示韧带联合扭伤。当发生韧带联合扭伤时，应考虑咨询骨科医师，因为有可能需要手术来维持关节的完整性和稳定性。
当考虑存在骨折时，应进行X线摄影检查，包括前后位、侧位和斜位的影像。计算机体层摄影（CT）可用于排除隐匿性骨折。建立Ottawa足踝损伤鉴别诊断规则（OttawaAnkleRule）是为了限制不必要的放射性检查，并且已被证实该诊断规则适用于6岁以上的儿童（敏感度＞97%）。Ottawa足踝鉴别诊断规则指出，如果以下任何一项阳性，包括踝部急性钝挫伤并伴有疼痛，触诊踝关节后缘或尖端时骨骼压痛阳性，或者损伤后立即无法负重，则需进行踝部放射性检查。临床医师将这些规则应用于6岁以下儿童时应该谨慎，并且对于扭伤时无法走路的儿童，不应该参考Ottawa足踝损伤鉴别诊断规则。
儿童的膝关节也很容易扭伤。膝关节主要的韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带、外侧副韧带和内侧副韧带。其中ACL最容易损伤；往往发生于伸展过度和旋转时的减速过程中，常伴随有响亮的爆裂声，并且膝关节迅速肿胀。采用Lachman试验对ACL完整性进行检查的特异度最高，Lachman试验的方法为，让患者处于仰卧位，膝关节屈曲30°，然后医师一只手握住股骨远端，另一只手握住胫骨近端并用拇指按住胫骨粗隆，向前牵拉胫骨。与健侧比较，若关节松弛（移位2mm）则提示ACL损伤。ACL损伤的处理可以采用保守治疗，包括复原和使用支具，或者采用手术治疗，尤其对于膝关节长期不稳定的患者。内侧副韧带、外侧副韧带和后交叉韧带损伤通常采用非手术的复原治疗。对于负重时伴有疼痛或者关节不稳定的患者，常需要采用弹力绷带固定和拐杖支撑扭伤的膝关节。直腿膝关节固定器可用于不稳定的膝关节，但它并不能提供结构上的支撑。
最常见的肩关节扭伤、肩锁关节（AC）分离可以由阻挡、扑球或摔倒时压到伸展的手臂等直接创伤所引起。这类扭伤发生于年龄稍大的青少年和年轻的成人运动员，并且可能合并骨折或关节内的损伤（例如肩袖撕裂）。体格检查显示肩锁关节处有压痛；向前屈曲、内收或者外展时肩关节疼痛；或者两侧肩锁关节不对称。对于无、轻度或者中度移位的肩锁关节损伤，在未合并皮肤损伤或者神经血管受累的情况下，可以采用保守治疗，使用悬吊带固定3~7d。更严重的损伤应转诊至骨科医师处。
腕关节扭伤在儿童中比较少见，但是可发生于有腕关节损伤病史的青少年运动员。在临床医师应注意的3条主要韧带损伤中，最常见的是舟月韧带损伤，往往是由腕关节过度内旋及伸展造成（例如摔倒时手腕伸展）。检查时会发现腕关节肿胀，可闻及卡塔音，与损伤不相称的压痛，活动受限以及握力降低。X线摄影检查结果可以正常或者显示舟月间距增大。舟月韧带损伤建议转诊至骨科医师处，采用拇指人字形夹板（thumbspicasplint）给予固定。
月三角扭伤（lunotriquetralsprain）是由突然的轴向负载伴随腕关节伸展和桡侧偏斜，导致腕关节尺侧疼痛。体格检查显示腕关节尺侧压痛、无力，并可闻及弹响。X线摄影检查结果往往正常。采用尺骨沟形夹板有助于此类月三角扭伤的康复。
尺侧副韧带损伤由拇指被动过伸和外展导致，也被称为猎场看守人拇指（gamekeeper’sthumb）或者滑雪者拇指（skier’sthumb）。疼痛常位于拇指掌指关节尺侧，尤其在拇指外翻时。治疗上可采用拇指人字形夹板固定，并且完全休息3周，然后被动锻炼拇指活动范围，期间仍要持续佩戴夹板数周。对于这类患者，建议转诊至手外科医师处，因为未经治疗的腕部韧带损伤可导致慢性疼痛和功能缺陷。
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