第四十周临床回顾考研真题大挑战，你能对
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内科学《类风湿关节炎》一.病因和发病机制
主要由活化CD4+T细胞和MHC-II型抗原提呈细胞介导免疫功能紊乱引起，环境因素和遗传易感性也有参与发病。
二.临床表现
1.关节
表现为晨僵、关节痛与压痛，关节肿胀、畸形以及关节功能障碍。晨僵见于95%的病例，常被作为观察疾病活动的指标。
受累关节多为首发关节为腕、掌指和近端指间关节。受累关节为对称性、多发性、小关节，长期反复发作。
2.关节外表现
类风湿结节，存在关节结节类风湿结节时提示疾病有活动，血液系统可出现贫血，其程度通常和病情活动度有关。
三.实验室检查和影像学检查
比较重要的是自身抗体包括两类：
（1）类风湿因子：主要为IgM型，其滴度和疾病活动性成比例，但并不具有特异性。
（2）抗角蛋白抗体谱：主要是抗CCP抗体，对诊断RA的敏感性和特异性高。
诊断标准：请大家再对着书复习一遍。
四.治疗
药物治疗包括非甾体抗炎药、改变病情抗风湿（首选甲氨蝶呤）、糖皮质激素、生物靶向制剂等。
外科手术：关节置换术或滑膜切除术。
真题回顾1（年，A型题）下列不属于类风湿关节炎的诊断标准的是
A.晨僵
B.关节肿
C.关节畸形
D.类风湿结节
题目解析
用于诊断类风湿关节炎指标包括晨僵、关节周围围软组织肿胀、关节肿胀和积液、对称性关节炎、类风湿结节、类风湿因子阳性、X线改变。
而C选项，关节畸形是本病的晚期表现，不属于诊断标准，本题答案为C。
真题回顾2（年，A型题）应用改善病情抗风湿药治疗类风湿关节炎，一般首选的药物是：
A.羟氯喹
B.来氟米特
C.甲氨蝶呤
D.柳氮磺吡啶
题目解析
类风湿关节炎采用改善病情抗风湿药治疗首选甲氨蝶呤，甲氨蝶呤耐药或无效时可采用柳氮磺吡啶、来氟米特或羟氯喹，柳氮磺吡啶对炎症性肠病有良好效果，本题答案为C。
真题回顾3（年，A型题）下列关于类风湿关节炎关节表现的叙述，错误的是：
A.可有明显而持久的晨僵
B.关节结构破坏有一定的可逆性
C.受累关节多具有对称性、持续性、
D.凡受累关节均可肿胀
题目解析
类风湿关节炎的关节畸形包括腕和肘关节强直，掌指关节半脱位、手指「天鹅颈」和「纽扣花样」改变等，关节畸形是不可逆的。
这里注意，书上P页明确说了凡受累关节均可肿胀，不要因为D选项有武断词就错选D。
本体答案为B。
本周基础回顾（点击下方听语音）：
外科学《非化脓性骨关节炎》重点一骨关节炎
以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。
1.病因：
（1）原发性：发病原因不明，机械性和生物性因素相互作用所致。年龄是主要高危因素（多见于50岁以上中老年人）。
（2）继发性：由于先天畸形、创伤、关节面后天性不平整、关节不稳定、关节畸形引起的关节面对合不良等原因在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。
2．病理
关节软骨→骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变→恶性循环→关节面完全破坏、畸形。
3．临床表现
关节疼痛、压痛，僵硬，关节肿大，骨擦音（感），关节无力、活动障碍。
4.X线检查
非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成。
5.治疗
药物治疗包括非甾体类抗炎药、关节腔药物注射透明质酸、糖皮质激素。
必要时手术治疗（游离体摘除术、经关节镜行关节清理术、截骨术、关节融合和关节成形术等）。
重点二强直性脊柱炎
以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变。
1.病理
为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属于继发的修复性过程。
病变一般自骶髂关节开始，沿脊柱缓慢向上延伸，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，晚期可导致整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重驼背。
病变也可同时向下蔓延，累及双侧髋关节，少数累及膝关节。
2.临床表现
（1）好发于：16-30岁青壮年男性，有明显家族史。
（2）下腰痛伴晨僵，活动后减轻。
（3）晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸
形。
（4）胸廓扩张受限、颈部活动受限等。
3.检查
（1）HLA-B27对本病的诊断有辅助作用。
（2）X线表现：
①早期：骶髂关节骨质疏松，关节边缘虫蚀样改变，关节间隙不规则增宽。
②中期：关节面模糊，关节间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。
③晚期：椎间小关节融合、椎间盘纤维环骨化、脊柱前后纵韧带骨化，形成「竹节样」脊柱、髋关节骨性强直。
4.治疗
治疗目的是解除疼痛、防止畸形和改善功能。
早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药，缓解后鼓励锻炼，髋关节强直者可行全髋关节置换术。
真题回顾1（年，X型题）引起继发性骨关节炎的常见原因有（）
A.后天性关节面不平整
B.先天性关节结构异常
C.关节不稳定
D.体重超重者下肢关节过于承重劳损
ABC
继发性骨关节炎的常见病因有：
（1）先天畸形，如发育性髋关节脱位；
（2）关节内创伤性骨折；
（3）关节面不平整；
（4）关节囊或韧带松弛致关节不稳定；
（5）关节面对合不良，如膝内翻和膝外翻。
体重超重者关节承受负荷过重不是继发性关节炎的病因。
真题回顾2（年，X型题）下列关于非化脓性关节炎的叙述，正确的是（）
A.原发性骨关节病变起自于关节软骨
B.类风湿关节炎病变起自于滑膜
C.强直性脊椎炎病变起自于骶髂关节
D.血友病性关节病变起自于关节血管畸形
ABC
骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎等。
骨关节炎可以分为原发性和继发性两大类。原发性有局部性与全身性两种。
前者以膝、髋与足部多见，后者则多见于手指与脊柱。
原发性骨关节炎是指关节软骨和骨发生退行性改变的结果，最初受累的是关节软骨，所以选项A正确。
类风湿关节炎受累关节多对称或多发，不侵犯远端指间关节。病变起自于滑膜，关节早期肿胀呈梭形，晚期功能障碍及强直畸形。
所以选项B正确；
强直性脊柱炎多发于15～30岁男性青壮年。发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。
X线检查较早病变为骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。所以选项C正确；
血友病性关节病的病理改变主要由骨关节反复出血所致。关节内出血早期引起关节软组织和关节间隙增宽。
反复出血者可有含铁血黄素沉积，而不是关节血管畸形，所以选项D错误，本题正确答案为ABC。
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