微创截骨术治疗足拇外翻畸形
作者：陈兆军
单位：北京中医院
足拇趾外翻畸形是临床常见的足踝部疾患，俗称“大脚骨”、“脚骨拐”等。在临床上认为足拇趾向外偏斜超过正常生理角度的畸形即称为足拇外翻，是前足最常见的病变之一。足拇趾在生理状态下有5～10°的外翻角，如向外翻角过大，超过15°就是足拇外翻畸形。
一
临床表现
1.主证
（1）足拇外翻畸形。
（2）负重位足部X线片的表现：拇外翻角(HVA角)15°，第1、2跖间角(IMA角)6°。
2.兼证
（1）拇囊炎：大拇趾内侧皮肤红肿，红肿部位局限，局部压痛明显，触之质韧，有的可触及滑囊，叩击第一跖骨头内侧突出部位可引起疼痛并向拇指放射，X线多不能显影。
（2）仰趾或锤状趾畸形：临床以第2、3、4足趾多见，表现为足趾仰趾或锤状趾畸形，趾间关节屈曲，关节背侧受鞋面摩擦、压迫形成疼痛性胼胝体。X线可见趾间关节半脱位。
（3）足底胼胝：胼胝为局限性黄色较厚、边缘不整齐坚硬的角质片状增厚斑块。其边界不清楚，中央厚，边缘薄。好发于跖掌面易受压及摩擦部位，常对称发生。自觉症状不显著，但合并足趾畸形严重时可有明显压痛。X线可见胼胝部位骨质无异常或局部有较小的骨赘形成。
（4）跖趾关节骨性关节炎：跖趾关节处疼痛，但局部红肿不明显，疼痛以夜间为重，关节活动受限，甚至出现关节僵直。X线可见局部密度增高，关节间隙变窄，软骨破坏明显，甚至关节间隙消失。
（5）不同程度的皮肤过度角化、胼胝。X线可见小趾内翻畸形，跖骨头外侧骨赘形成。
具备主证和任意一项兼证即可诊断。
二
手术方法
1.手术病例选择
（1）患者全身情况较好，无严重内科心脑血管疾病。
（2）足部无皮肤疾病、无周围血管疾病及糖尿病疾患。
（3）第一跖趾关节面破坏不严重。
（4）HVA角小于40°，IMA角小于18°。
2.操作方法
足部局部麻醉，取长约2cm切口，先在切口外侧紧靠跖趾关节囊处行锐性深入并切断拇内收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，松解腓侧籽骨周围的软组织，并离断跖趾关节囊的外侧部。
然后暴露第一跖骨头内侧垂直于跖骨冠状面、平行跖骨纵轴切除骨赘(注意保留冠状沟)，在跖骨头内侧形成一个矢状截骨面，在此平面上由内向外“V”形截骨，然后将截下的远端骨块水平向外推移3~4mm。截骨远端推移的多少根据术前测量角度决定，PASA角较大者通过V形截骨的方向和角度进行纠正。用直径1.5mm的克氏针自远端截骨块的背侧通过截骨面，向近端截骨块进行固定。
最后将内侧关节囊向远侧行重叠缝合，将拇趾置于被纠正的位置。绷带悬吊包扎固定。术后第二天即可穿特制的足外科鞋下地行走。2周拆线，3周后拔除克氏针。继续绷带悬吊包扎3周。
3.并发症的处理
合并跖骨头处疼痛、胼胝体者不作特殊处理，随着拇外翻的纠正，大都能消除；合并垂状趾者行伸趾肌腱切断关节囊切开、屈趾肌腱移位、跖骨头颈部截骨等处理；合并小趾滑囊炎者行小趾骨赘切除或小趾跖骨颈截骨术处理；合并跖间神经瘤者行神经松解或神经瘤切除。
三
治疗结果
1.患者随访时间5~11年，平均7.8年。术后未出现截骨处迟延愈合、不愈合，无跖骨头坏死，无拇内翻发生。
2.根据目前国际国内通用的美国足踝外科协会Maryland第1跖趾关节百分评分法对本组患者进行评定，优为90~分，足，占71.6%，良为80~89分，39足，占22.1%，可为70~79分，11足，占6.3%。总优良率为93.7%。
3.术前、术后、术后5~11年随访时拍摄X片所测各角度均值及统计学处理情况见下表：
4.足底应力变化：手术前后足底应力图变化明显，36足术前、术后3~7年时(表中记做术后)在T-SCAN足底应力测试仪上所测足底跟部及第1~5跖骨头处(M1~5)应力均值结果见表二。
5.随访发现的问题：
（1）晚期角度丢失：术后1~2年内HVA、IMA角纠正良好，3~5年后HVA及IMA角均有不同程度的再度加大，但均未达到术前水平。患者对手术仍表示满意。
（2）第一跖趾关节僵硬，活动度减少：但基本不影响行走，或仅在上下楼时有一定程度的感觉。
（3）早期皮神经损伤：大都三月后自动恢复。
（4）伸趾肌腱粘连：早期发现及时指导患者屈伸功能锻炼后，不影响拇趾屈伸。
（5）截骨远端外移过多：限于早期的患者，随着手术医师技术经验的增加逐渐避免。此类患者限于影像学表现，但外观都良好，甚至较正确推移患者的满意率还高。
（6）跖骨头坏死：本组病例中有7足X线片跖骨头处出现密度不均匀，但随访病情未发展，患者也无明显症状。
（7）由于该截骨方法为稳定，本组病例无拇内翻发生。
四
讨论
拇外翻是最常见的前足畸形，目前越来越多的人们认识到通过手术治疗拇外翻是最行之有效的方法。
张建中等认为理想的拇外翻手术应有以下特点：
（1）矫正畸形能力较强并易于调整和控制；
（2）愈合迅速，不愈合率低，跖骨远端或近端因松质骨较多是一理想部位；（3）截骨面具有良好的内在稳定性或可以较坚强的固定；（4）截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨头抬高，短缩过多或跖骨头的抬高均可能引起外侧足趾的转移性跖骨痛；
（5）手术操作简单，易于掌握。
临床上治疗拇外翻的手术繁多，但不外乎三类，即：（1）单纯软组织手术，如外侧软组织松解、内侧关节囊加强、拇伸肌延长等。（2）不行跖、趾骨截骨的手术，如Silver、Hiss、McBride等。（3）行跖、趾骨截骨的手术，Akin、Reverdin、Mitchell、Ludloff等。以上手术各有优缺点，但还无一种手术能够同时解决拇外翻的所有病理改变。有人报道利用改良的Mitchell手术治疗拇外翻收到不错的效果。也有人报告Mitchell截骨术可使跖骨短缩1~14mm，要慎重选择。Myerson报告通过改进的Ludloff截骨术治疗严重的拇外翻疗效不错，但也指出该术式是在跖骨干部截骨，手术技术性强，截骨处愈合慢。第一跖楔关节不稳定也越来越多的被人们认为是引起拇外翻或导致拇外翻再发生的原因之一。所以Bednarz等提出拇外翻术前应观察此关节，若此关节有病变则需做Lapidus手术，行第一跖楔关节融合。
小切口微创截骨术在年首先报道，是通过在第一跖骨头颈处行Chevron(V型)截骨术矫正拇外翻的方法。其优点是：
（1）截骨在松质骨内完成，愈合快。
（2）截骨面位于足的水平面上，截骨面稳定，一般用一枚克氏针固定即可，术后即可行走，3周拔出克氏针。
（3）可通过调整V型截骨线的方向、厚度同时纠正跖骨头的三维畸形，如延长或缩短第1跖骨、缩小IMA和PASA和降低跖骨头等。
（4）跖骨短缩少。为了保证拇外翻矫形后的效果，有人主张在行Chevron截骨的同时，需要行外侧软组织的松解。我们的病例观察支持此观点，不仅外侧软组织，特别是腓侧籽骨周围的软组织都需要松解，拇内收肌止点也要下移，以减少对拇趾的牵拉。这样腓侧籽骨才能充分复位，使第1跖趾关节活动度更大，也避免了术后的复发。而且外侧软组织松解也没有带来更多的并发症。本组病例在行第一跖骨头颈处Chevron截骨的同时全部进行了拇内收肌止点的下移和腓侧籽骨周围软组织的松解，总优良率为93.7%(/)。
拇外翻的治疗不仅是足部外形的矫正，还包括第1跖趾关节或前足疼痛等症状的改善。所以拇外翻治疗疗效的评定在观察足部外形、X片角度测量结果的同时还须结合患者症状的改善程度。但二者往往不一致，给疗效评定带来困难。Mann等报告对中、重度拇外翻患者骨性矫正满意率和症状改善率或患者满意率之间存在巨大差异。本组病例随访时间较长，部分患者影像学评定中等，但患者满意率却较高；也有患者影像学评定较高，但患者满意率一般。还有部分患者术后近期无论骨性矫正，还是症状改善均较满意，3~5年后拇外翻畸形有不同程度复发，但患者临床满意拒绝再次手术治疗。
所以我们对18例(36足)术前、术后3~7年对比在德国产的T-SCAN足底应力测试仪上进行了足底应力静态测试。结果发现拇外翻患者术前前足负重点不在第1跖骨头处而发生内移，集中在第2、3跖骨头，从而使患足发生胼胝体。术后前足负重点和1~5跖骨头处应力值分布较术前均有明显变化，术后第1跖骨头下负重增加，2、3跖骨头处应力明显减少，1～5跖骨头下负重应力值趋于均匀，第2、3跖骨头下的胼胝体均明显减轻或消失。这说明拇外翻时，前足增宽，横弓塌陷，负重点外移。小切口微创截骨术术后，前足畸形矫正，负重点改善，足部症状消失。术后一段时间因各种因素拇外翻畸形有一定程度复发，但因HVA角、IMA角矫正明显，未回到术前水平。
但是，通过本组病例的观察还发现，小切口微创截骨术因其起截骨方法和部位的原因，不能大幅度纠正IMA角，不适合用于重度拇外翻的矫正。疗效判定得分较低的患者就是IMA角较大的患者(超过16°)。另外，对DASA角的矫正也不明显，如果PASA角或DASA角较大，还需配合行Reverdin或Akin手术。
总之，拇外翻畸形是足踝外科常见的疾病，其病理复杂，由多种因素造成，不可能由一种方法就能够解决拇外翻的所有问题。通过本组病例的长期随访发现小切口微创截骨术因其有着截骨方法简单、稳定、不愈合率低、操作易掌握等优点，对轻、中度拇外翻且第一跖趾关节无骨性关节炎患者不失为是一种好的治疗方法。
▲切口位置
▲矢状面V形截骨
▲向外推移3~4mm
▲小切口微创截骨术切口和截骨方法
▲术前体位像
▲术后体位像
▲术前正位X线片
双侧拇外翻HVA角左侧23o，右侧30o；
IMA角左侧8o，右侧13o
▲术后正位X线片左侧行软组织松解术；
右侧行小切口微创截骨术
▲术后2年X片
▲术后10年X片
HVA角左侧16o，右侧15o；
HVA角左侧21.2o，右侧18.5o；
IMA角左侧8o，右侧7o；
IMA角左侧9.0o，右侧8.8o(电脑测量)
▲术前足底应力图
▲术后6周足底应力图
▲术后6年时足底应力图
猛戳阅读原文，获取更多拇外翻内容，总有一个适合您～
中药治疗白癜风方子如何治疗白癜风快转载请注明：http://www.mookm.com/ways/2680.html
