急性外侧踝关节扭伤如何处理,5分钟告诉
踝关节是分别由胫骨、腓骨远端的关节面与距骨滑车组合而成的，是人类重要的负重骨关节，也是最容易发生损伤的关节。急性踝关节扭伤是骨科门诊及骨科急诊的常见病，约占运动损伤以及体力劳动损伤的百分之二十五，其中约百分之八十五的损伤为踝关节外侧韧带损伤。
解剖
踝关节外侧韧带复合体由3条韧带组成：距腓前韧带（ATFL），跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）。这些韧带在踝关节不同位置的起止和走行的差异是决定其受伤可能的关键因素。
距腓前韧带厚2~2.5mm，长15~20mm，是踝关节最薄弱，最容易损伤的外侧韧带。
跟腓韧带长20~25mm，厚3~4mm，是唯一位于关节囊外的外侧韧带。
距腓后韧带是最强的外侧韧带，长30mm，宽5mm，厚5~8mm。
正常的三条外侧韧带
扭伤时易损伤三条韧带
损伤机制
踝关节是隶属于滑车关节，关节囊的前后壁十分的薄弱而且异常的松弛，有利于关节向各个方向的活动；关节囊两侧有韧带加持并稳定踝关节，可以在一定程度上维持踝关节的稳定性。踝骨关节内侧的三角韧带出现损伤的概率不是很大，而关节外侧的副韧带出现运动损伤的概率则远远大于内侧韧带。踝骨关节处于跖屈位时，突然遭受内翻或外翻方向的强大作用力，韧带受到极致的牵拉而超出了正常范围内的生理负荷，从而导致踝关节的部分损伤或完全断裂。踝关节外侧副韧带当中，最为薄弱的非距腓前韧带莫属，跖屈位遭受内翻强有力的暴力过程中，其受到的作用力是最大的，因此发生损伤的概率也自然而然是最大的；距腓后韧带损伤较为少见；而单纯的跟腓韧带损伤则是不存在的。距腓前韧带撕裂
踝关节中最常受损伤的韧带ATFL走行于腓骨和距骨之间。其主要功能是阻止足相对胫骨滑向前方。在65％～70％的踝关节韧带损伤病例中，该韧带单独受到损伤。在约20％的病例中，存在ATFL和CFL合并损伤。受伤机制通常是旋后（将脚底向内转）。
图注：足内翻/旋后创伤可导致踝关节损伤。a.踝关节畸形可能是持续的。当足跖屈且前足内旋时，1条或多条踝关节外侧韧带可能撕裂。b.典型损伤部位。
图注：ATFL（腓骨和距骨之间的韧带）撕裂。a.在旋后创伤时，可发生单独的ATFL损伤；b.创伤2天后出现血肿伴肿胀；c.外踝附近可能有肿胀（踝关节外侧有骨性突起）；d.可能在触诊韧带时查到压痛；e.用前抽屉试验检查稳定性。损伤分级及诊断
损伤诊断：常用的体格检查方法包括前抽屉试验、距骨倾斜试验以及踝关节活动度检查。医师应该同时检查患者踝关节有无肿胀及淤青，并触诊腓骨，排除腓骨骨折，还要检查踝关节周围所有解剖结构，排除诸如踝关节内侧结构损伤、距下关节损伤，副舟骨、距后三角骨损伤等。前抽屉试验：可在病人卧位或坐位下完成。一手握住胫腓骨，一手握住跟部并施加向前的力。移动超过10mm或较对侧增加3mm提示提示距腓前韧带（ATFL）损伤和/或三角韧带损伤。距骨倾斜试验：可在病人坐位下完成，踝关节跖屈10°－20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）完全断裂时,距骨倾斜不小于20-30度，且比健侧大至少度10度。小贴士：对急性踝关节损伤进行临床检查的理想时间是受伤后4-7天，此时肿胀和疼痛程度变得稳定。
大多数踝关节扭伤应进行X线检查，以排除骨折。但是，很多不必要的X线检查也可能被实行了。因此，建立了踝关节X线检查的“渥太华准则”。目前，大多数专家遵循该准则。渥太华准则需要X线检查的条件是，当踝关节、两侧骨性突起（踝尖）或下列位置之一周围有疼痛时：
胫骨后侧远端6cm处或者内踝尖存在压痛。
腓骨后侧远端6cm处或者外踝尖存在压痛。
不能立刻用受伤脚负重或在急诊室检查时无法走4步。
渥太华准则敏感性接近％，准则给出的症状有中等的特异性。准则有假阴性率很低，但在生长期的群体中准则的有效性未被全面评估。小贴士：如果正确使用渥太华准则，可减少30％～40％的不必要X线检查。
在前抽屉和距骨倾斜试验等激发试验中，应力X线成像可辅助评估韧带的损伤程度。MRI可很好地评估踝关节韧带，但在急性期很少需要进行MRI检查。由有经验的放射科医生操作的超声成像有相似的良好结果。关节造影和骨扫描很少需要使用。
图注：虽然MRI可以很好评估损伤的解剖结构和程度，但急性期很少需要进行MRI检查。左侧图片，箭头指示的是正常的ATFL，右侧图片箭头指示的是撕裂的ATFL。1.跟骨（足跟的骨）；2.腓骨；3.距骨。
治疗方法
一、保守治疗
目前诸多研究表明保守治疗为治疗的主流方式。针对发病机制提出的相对应的治疗原则，从早期的ICE（冰敷、加压包扎、患肢抬高），发展到RICE(休息、冰敷、加压包扎、患肢抬高)，再进一步到POLICE原则。
1.RICE原则
Rest（休息）：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤。Ice（冰敷）：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次20-30分钟，2小时一次，注意不要直接将冰块敷在患处，可用毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。Compression（加压）：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。Elevation（抬高）：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。注：不推荐单独应用RICE（休息、冰敷、加压、抬高）原则；应咨询专业医生结合运动治疗获得更好的效果。
2.POLICE原则
Protest保护
OptimalLoading适当负重
Ice冰敷
Compression加压包扎
Elevation抬高患肢
二、手法治疗
在进行手法治疗前，首先要明确的是病因、病机、病证，有了正确的诊断以后，才能够制定正确的治疗方案。使用合理的手法以纠正软组织翻转、痉挛、歪曲以及踝关节微小错缝、组织粘连等。
三、手术治疗手术的目的是修复松弛或撕裂甚至断裂的韧带，重建踝关节的机械稳定性，最大程度挽救患者的踝关节功能。有学者提出，当患者出现以下情况时考虑手术：
慢性的反复的踝关节扭伤以及“打软腿”（givingway）。
应力位X线片为阳性或者前抽屉试验、距骨倾斜试验为阳性。
保守治疗失败的患者。
踝关节外侧副韧带损伤常见的手术方式有多种，手术入路也是多种多样，有开放切口，也有在关节镜辅助下完成手术的。Brostr?m术式及其改良术式应用最为广泛，占所有踝关节韧带修复手术的80%左右。
锻炼方法
一．增加踝关节活动度训练
踝关节背伸牵拉踝关节跖屈牵拉踝关节内翻牵拉踝关节外翻牵拉向后、前、内、外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次二、等长力量训练踝关节外翻等长力量训练踝关节内翻等长力量训练坐姿，患足内侧/外侧抵住桌腿、墙面或门板，向内侧/外侧用力使肌肉收缩并坚持15秒钟，复原、放松10秒钟，重复5-10次。三、抗阻力量训练踝关节背伸抗阻力力量训练踝关节跖屈抗阻力力量训练踝关节内翻抗阻力力量训练踝关节外翻抗阻力力量训练四、半负重训练坐姿小腿肌肉提升练习坐在椅子上，患足放在地面上，保持脚趾在地面上尽量提起脚后跟，复原，重复10次。单腿站立扶拐、桌子或其他固定物体站立，体重向患足分担部分并维持该姿势15秒钟，再把体重放到健侧脚上，重复10次。五、完全负重训练单腿站立站立，提起健侧脚，使体重完全由患足负担，坚持15秒钟。复原到起始姿势，重复10次。平衡训练下蹲训练行走支具矫形鞋垫高度差约2mm，不宜过大本文由作者整理，部分内容节选自《运动损伤学预防、治疗与康复》（河南科学技术出版社）；仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。如有侵权，请联系我们！
来源：骨今中外
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