8分钟创伤AAOS下胫腓损伤的诊断
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踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10%的踝关节扭伤和3%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。今天，就为大家带来下胫腓损伤的相关诊断方法和技巧。
1.解剖
下胫腓联合的稳定性由静态稳定结构（胫骨远端腓切迹）和动态稳定结构（下胫腓前联合韧带、骨间韧带和下胫腓后联合韧带）组成。
图1左：A下胫腓前韧带；B骨间韧带；C距骨；D腓骨；E胫骨；F距腓前韧带；G跟腓韧带。
图1右：A下胫腓后韧带；B距腓后韧带；C拇长屈肌；D跟骨；E腓骨肌腱。
下胫腓前联合起自胫骨远端前外侧的Chaput结节，止于腓骨侧的Wagstaffe结节。下胫腓前联合是下胫腓稳定结构中最薄弱的部分，在轴向应力下外旋时首先损伤。
下胫腓后联合韧带起自胫骨远端后外侧的Volkmann结节，止于外踝后方，是下胫腓稳定结构中最强的部分，提供大约35%的下胫腓稳定性。
Xenos在一项解剖研究中证实，单纯切断下胫腓前联合后下胫腓分离.3mm，在此基础上切断骨间韧带后下胫腓分离5.5mm，再切断下胫腓后联合后下胫腓分离7.3mm。下胫腓联合的作用为维持下胫腓稳定性，对抗旋转、轴向和水平方向的移位。
研究证实距骨向外侧移位1mm即可降低胫距关节接触面积4%，完全的下胫腓损伤可导致关节接触压力增加36%。下胫腓的稳定性对于维持踝关节功能、减少胫距关节退变具有十分重要作用。
.流行病学
踝关节扭伤占到了全部运动损伤的10-30%，其中绝大部分为外踝扭伤。虽然既往报道踝关节扭伤中下胫腓联合损伤仅占1%-18%。
随着对下胫腓损伤认识的提高，近期文献报道踝关节扭伤中下胫腓损伤的比例高达17%-74%。
下胫腓损伤主要见于高速的碰撞和踝关节背伸位置下外旋应力。踝关节背伸时距骨的前移迫使下胫腓距离增宽，在此基础上的外旋应力迫使下胫腓韧带承受异常应力。这一损伤机制在造成严重下胫腓损伤的基础上同样可导致其它韧带损伤。
Mait进行了一项尸体研究发现在踝关节背伸、中立和跖屈位置下施加外旋应力，下胫腓韧带损伤的几率分别为,50%和0。三角韧带的深层和浅层在所有下胫腓损伤病例中均有不同程度的损伤。虽然三角韧带对于下胫腓稳定性也有一定的作用，但在Clanton的一项尸体研究中证实除非松解下胫腓前联合和骨间韧带，否则三角韧带并不影响下胫腓稳定性。
外踝扭伤常常合并17%的下胫腓联合损伤。
与单纯外踝损伤相比，单纯下胫腓损伤更多发生于对抗性运动。
下胫腓联合损伤的恢复时间可超过31天，并导致运动受限和慢性疼痛。
3.诊断
同其它任何疾病一样，下胫腓的损伤首先应该详细了解病史。
由于下胫腓损伤容易被漏诊或误诊，病史对于鉴别下胫腓损伤具有重要意义。
下胫腓损伤常有踝关节疼痛，疼痛部位多位于踝关节前外侧，外侧副韧带上方，通常在上山或单腿站立抬高足部时发生。
下面介绍几种常用的诊断方式：
A.交腿试验患肢腓骨远端1/3放在对侧膝关节上，检查者下压患肢膝关节，诱发疼痛为阳性。
B.触诊试验触诊在踝关节前外侧偏近端常有压痛。从关节处到最近端压痛的长度称为疼痛长度。这一长度通常与核磁的阳性表现相关，并与橄榄球运动员恢复体育运动时间相关。
C.腓骨平移试验做法为患者坐位或仰卧位，检查者一手固定胫骨，一手抓住腓骨试图前后移动腓骨。与健侧相比移位超过健侧~3mm为阳性。
D.挤压试验做法为患者坐位，患肢膝关节屈曲90度下垂，检查者用手掌在压痛点以外挤压胫腓骨，诱发疼痛为阳性。
E.外旋应力试验做法为患者坐位，检查者一手固定胫骨，一手背伸同时外旋踝关节，诱发疼痛为阳性。
F.动态检查患者向前行走10英尺，返回时提踵行走、然后踮脚行走，再然后站立位双足跟抬高、单足跟抬高。上述运动结束后做站立位旋转试验，患肢站立，外旋肢体和患肢，诱发疼痛为阳性。得到阳性疼痛结果后使用4英寸的绸带紧紧缠绕固定踝关节，稳定下胫腓关节，再重复上述试验时患者疼痛减轻。
虽然下胫腓损伤不建议通过单一试验诊断，但Sman研究证实挤压试验特异性88%,下胫腓压痛和外旋应力试验敏感性为9%和71%。
4.影像学评估
站立位小腿全长X线可排除踝关节骨折和Maisonneuve损伤，还可进行应力位X线检查，以及重力应力下X线检查。
提示下胫腓损伤的X线征象包括下胫腓间隙增宽，胫腓重叠减少和内踝间隙增宽。
下胫腓间隙的定义为腓骨内侧缘至关节面近端1cm处胫骨腓切迹后缘的距离，如下图，这一间隙在正位和踝穴位X线上距离通常应小于6mm。
▲左图为正位X线，其中A为下胫腓间隙，B为下胫腓重叠，C为内踝间隙。右图为踝穴位X线，A为下胫腓间隙。
下胫腓重叠定义为胫骨前结节和腓骨的重叠距离，正位X线这一距离通常应大于6mm，踝穴位通常大于1mm。
内踝间隙定义为内踝的内侧缘至距骨外侧缘的距离，通常这一距离应与上方胫距关节一致，且不应该超过4mm。
▲图片显示内踝间隙明显增宽
虽然X线是下胫腓损伤最常用的影像学检查，但还是具有明显局限性。
MRI检查在下胫腓损伤诊断的敏感性、特异性和准确性分别为%,93%和96%。
核磁检查中内踝和下胫腓间隙存在相通的液体信号称为Lambda征，其对于下胫腓损伤的敏感型和特异性分别为75%和85%。
MRI检查中发现液体的外溢还可提示骨间韧带损伤（如下图），从而决策手术治疗。
▲示意图
5.麻醉下检查
对于高度怀疑下胫腓损伤而X线和MRI检查为阴性时建议行麻醉下检查。
检查应包括踝关节背伸、背伸外旋应力检查，腓骨平移试验，距骨内外倾斜试验和前抽屉试验。注意检查时上述X线表现。
诊断性关节镜检查可明确下胫腓稳定性、软骨缺损情况和三角韧带完整性。关节镜检查还可将直径4.0mm的刮刀放置于下胫腓联合间隙以检查稳定性，如下图。图中A为胫骨，B为距骨，C为腓骨。
来源：WakeJ,MartinKD.SyndesmosisInjuryFromDiagnosistoRepair:PhysicalExamination,Diagnosis,andArthroscopic-assistedReduction.JAmAcadOrthopSurg.00Feb7.
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