翁习生教授人工全膝关节表面置换术软组织处

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我们全膝关节置换手术当中第二个精华，就是关于软组织的处理，有人说膝关节置换跟髋关节不一样，膝关节置换的精髓在于软组织的处理，我也部分同意这个观点。如果你骨组织都处理不好，你软组织再处理也没有用，所以膝关节软组织处理是在准确的截骨基础之上的另外一个精髓。

膝关节软组织处理无非包括这三个方面我们要处理，第一你要切开或者叫游离，第二个手术点切除或者这里面有松解，或者我们说文雅点文气点的叫平衡。更大一部分是我们要保护软组织，所以软组织处理包括三个内容，你要切开该切的你要切开，该切除的你要切除掉，该保护的你要好好保护。

这个截骨截完了这个面最好是个三角形的，这几个面我们完成了，那么除了皮肤软组织以外，我们要保护神经血管。这个腓总神经大家看，外是副韧带这是腓骨小头，常常我们发现为什么是腓总神经，不是因为你刀把这个腓总神经拉（切）断了，你拉（切）不断，而是因为我们外侧的一个霍曼拉钩。另外一个就是内侧副韧带刚刚我反复的强调，在我们在霍曼拉钩的的时候，在保护这个韧带的时候容易拉伤，髌韧带的止点，这个外侧的副韧带，这些地方都是容易受到损伤的地方。

下面我们来一一的看一看，首先切开，你要做手术肯定要切开，你要有入路，谈到膝关节的入路，有内侧入路，有正中的入路，也有外侧入路。但是我们现在选的都是正中入路，为什么正中入路，我们通过切开皮肤，切开关节来显露我们的关节，才可以操作。

我们以正中切口为例题，正中切口切多长？一般在髌骨上极两横指，过去切口十八到二十公分，都是早期的传统的，现在不需要。下面在胫骨结节平齐内侧五毫米到一公分的地方，正中切口不是说切到这个胫骨结节上，是在上方中间

下方稍微偏内一点点，你要正对着这个，这是皮肤切割，这是关节囊了，皮肤的切口正中，到了皮肤皮下游离完了以后，这地方不需要太多的用电刀或者用锐利的分离，用这个因为这底下都是疏松结缔组织，用这个骨膜起或者用纱垫，往外一拉就可以。外侧髌骨前方的软组织，你不要去剥离，我们要做外侧支持带松解从内侧做，这样保护髌骨的血运，保护病人的皮肤的血运。

这个关节囊的切口，这是蓝颜色是传统的，沿着髌旁内侧切口。这个红颜色和绿颜色是改良切口，一个是经股四头肌内缘，内下缘往上延伸，一个是经股四头肌，这是微创手术提出来的入路。认为它不破坏股四头肌扩张部。但是对于胖的病人，这种切口不行。这个膝图呢画的不是特别好，它紧靠着这个髌骨的边缘，这个口应该髌骨关节旁开5mm左右，为什么呢切开将来关切口好关，如果你紧靠着边这骨头，将来软组织跟骨头不好缝，勉强的缝你要缝到髌骨的前缘，这样一拉容易撕脱。

有的时候，强直膝伸直畸形屈曲畸形，你这么切开以后你关节打不开，暴露不了怎么办？我们需要用到特殊的暴露技术，比如说常用的这个Snip技术，股四头肌成行技术。

如果你认为股四头肌成行还不行，我们可以做胫骨结节止点的移位，胫骨结节止点的移位来做手术。但是做胫骨结节止点移位它有特殊的要求，皮肤的切割要长要至少长5公分，这个截骨的长度到6~8公分，宽度到2公分。

刚刚我说切开，皮肤软组织关节囊切开，切除我们现在做PSKnee，后交叉韧带、前交叉韧带、半月板我们都要切除。大家看这很熟悉，你看这是个前叉韧带，这是后叉韧带，用你们中指压在食指上，这就是走向。刚刚我觉得前交叉韧带的止点，这个止点的地方看到了吗，止点的中央，这个内外侧缘，在这个中央里头。后交叉韧带止点，在后交叉韧带止点的前方，这是后叉韧带的止点。所有正常情况下呢，应该给我们判断止点入点呢应该是不难的，这是半月板，半月板我们要切掉。

滑膜要不要切，类风湿关节炎，因为它是滑膜的疾病根源，所以我们尽可能的把滑膜全切除。第一骨关节炎的病人，那就不一样了，如果这个人打开以后关节液很多，滑膜增生的很厉害，很红很鲜红，意味着这个病人的关节炎症状比较明显，所以这个滑膜，我们也需要切。如果这个打开以后这个滑膜白白的，薄薄的，关节液也不多，这种情况叫滑膜病的不重，我们可以不切，只是在前方股骨的前髁，做个倒V字型的切口，所以做个倒V字型，把前方的滑膜给它切掉一部分。脂肪垫我们要截除三分之一到二分之一。

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