踝关节扭伤康复，RICE原则就够了吗
踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端与距骨组成，踝穴容纳距骨体。冠状面：外踝较内踝低1cm左右；矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移。距骨分为头、颈、体三部分，与足舟骨、跟骨、胫骨和腓骨形成关节。
胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。
腓骨的作用
腓骨参与踝穴组成，且还具有以下作用：
1.负重功能，负重时负荷由距骨传至腓骨，约承受体重的6分之1。
2.腓骨缺损时的影响，腓骨被部分切除后，胫腓下关节韧带出现松弛，引起踝关节不稳，最终将导致骨骼发育障碍及创伤性关节炎。
3.外踝的功能，保证关节相对稳定。
踝关节的运动肌群
跖屈：小腿三头肌、踇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌。
背伸：踇长伸肌、胫骨前肌第三腓骨肌。
内翻：踇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、胫骨前肌。
外翻：趾长伸肌、第三腓骨肌、腓骨长肌、腓骨短肌。
踝关节负荷
踝关节负荷与其关节面接触面积的大小有关。静止情况下以全足放平站立负重时，踝关节承受的压缩应力相当于体重的2倍；以前足站立时相当于体重的3倍；负重期的推进期，关节面受到的应力相当于体重的5倍左右。
距骨在踝穴内有无倾斜，会通过影响关节面接触面积而影响关节所受应力的大小。有轻度倾斜，关节面所受到的应力会因承重面积变小而明显增加。
踝关节扭伤概述踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见的损伤。其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。其致伤因素可发生于任何年龄段，以青少年居多，多见于行走不平道路、上楼梯跌倒、穿过高的高跟鞋时损伤。临床表现常为外翻型与内翻型。
根据韧带有无撕裂、关节稳定性可将扭伤分为3型：
Ⅰ型：韧带无撕裂、关节相对稳定。临床表现为轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重。
Ⅱ型：部分撕裂、不同程度关节不稳定。临床表现为严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛。
Ⅲ型：一根或多根完全撕裂、关节不稳定。临床表现为严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重。
注：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤，如：腓骨肌腱损伤以及第五跖骨基底骨折均很常见。
临床体检
1.伤后肿胀、瘀斑情况
2.仔细检查压痛点
3.前抽屉试验以及距骨倾斜试验
前抽屉试验：可在病人卧位或坐位下完成。一手握住胫腓骨，一手握住跟部并施加向前的力，移动超过10mm或较对侧增加3mm提示距腓前韧带（ATFL）损伤和/或三角韧带损伤。
距骨倾斜试验：可在病人坐位下完成，踝关节跖屈10°-20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离。距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）完全断裂时，距骨倾斜不小于20-30度，且比健侧大至少10度。
外旋试验：患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。
挤压试验：间接挤压试验—查体时挤压小腿中部，下胫腓联合处疼痛为阳性。直接挤压试验—将腓骨下胫腓处向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性。
X线检查：踝关节前后位X线检查，踝关节前踝穴位X线检查，应力位摄片，MRI检查。
康复治疗1.RICE原则
Rest：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤。
Ice：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次20-30分钟，2小时一次，注意不要直接将冰块敷在患处，可用毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后8小时内。
Compression：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。
Elevation：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。
2.弹力绷带包扎方法（内踝扭伤适用）
PLICE原则：
Protest保护
OptimalLoading适当负重
Ice冰敷
Compression加压包扎
Elevation抬高患肢
3.分级及处理
1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重，无需夹板支具固定，但建议“软保护”，可行等长收缩练习，如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。
2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。
3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。建议“U”型石膏轻度“矫枉过正”固定，康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需要手术治疗。撕脱骨折可同法处理。
康复目标急性期：24小时—48小时内应用PRICE原则，一天多次冰敷。以消肿、止痛，促进组织愈合为目标。
亚急性期：增加脚踝外侧的肌肉力量，增加脚踝本体感觉，改善功能性活动并恢复功能状态。
慢性期：增加肌肉力量和耐力，逐渐让患者恢复体育锻炼和高水平的活动。
注意事项在损伤后72h内，必须避免：在损伤的局部做任何热疗的形式！包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽。避免运动，在损伤的部位做按摩，同样要避免过度的酒精摄入。因这些措施会导致出血、水肿和疼痛加重。活血药物应延后使用。
预防措施1.在日常生活中，下坡、下楼梯、走不平的路时，应穿高帮鞋，以加强保护。
2.穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因，因此尽量少穿高跟鞋走不既平坦的路。
3.在体育运动中，准备活动即要充分具体，又要有专项性，还要选择适合自己的运动装备。
4.在人体机能下降时应更注意保护，避免踝关节受伤。
本期编辑：Aimee
本文根据晋冀鲁豫康复论坛冯晓东演讲PPT整理。
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