案例不随意运动型四肢瘫的作业治疗
王某，男，6岁，不随意运动型四肢瘫。精细动作能力下降。在幼儿园，评价过程得到了其母亲的配合，对上肢和手的运动模式进行评价并采用以下治疗方法：
（一）仰卧位
1、问题
肩部稍上举右侧比左侧明显，4个月时颈部可伸展。抬头时不能充分前伸下颌。侧卧位时抱膝不稳定（图1）。
2、治疗方法
患儿取俯卧位，快速摇动患儿肩部，反复运动和回旋运动以控制肩部和抑制下撤，减少代偿模式，让患儿正确控制上肢，治疗师向上肢方向按压肩关节进行压迫（图2）。
图1：示例不随意运动型四肢瘫，患儿仰卧位问题
图2：仰卧位治疗方法
图3：俯卧位问题1
（二）俯卧位
1、问题一及治疗方法
（1）问题一：俯卧位，头部上抬不是靠上肢内收，而是髋关节强烈屈曲造成。前臂负荷体重时上肢和肩胛带分离不充分，右肘始终在肩后部。抬头时上肢外展外旋且不充分，右侧肩部上举不能达到耳朵水平。颈部伸展缺如手虽能张开，但右手拇指内收。对称性紧张性颈反射不能完全统合，导致头过度伸展。四爬位下肢屈曲，向前摇动身体时平衡也不充分。四爬位向坐位转换时左侧能回旋，右侧不能回旋（图3）。
（2）治疗方法：
①让患儿俯卧于治疗师的膝上，用手固定患儿肩胛骨，来促进肩胛骨与上肢分离也可让患儿向前方伸展上肢。
②患儿俯卧于平衡板上前臂支撑，可以改善平衡和重心向侧方移动。双手握住平衡板的两端可以减少患儿全身屈曲模式。与治疗师对视可以促进颈部屈曲和伸展必要时可以将平衡板放在高处（图4）。
③在平衡板上取四爬位，目的是减少非对称性紧张性颈反射（ATNR）促进头部保持正中位通过向侧方、前方和后方移动身体以促进平衡发育。
④从侧卧位向横坐位转换时需辅助患儿肩部和腰部对其进行支撑辅助时手法要缓慢轻柔。
2、问题二与治疗方法
（1）问题二：除伸展双手和张开右手外，7个月应该达到的动作均已出现。需通过髋关节外展、屈曲才能保持稳定性。
（2）治疗方法：俯卧在床上，使用擀面杖俯卧在地上，可以改善双手伸展和右肘伸展。可以通过按压固定改善髋关节代偿性屈曲（图5）。
图4-5：俯卧位治疗方法
（三）坐位
1、问题―与治疗方法
（1）问题一：左手动作在12个月时全部出现。右手功能发育落后7个月。可伸手够物画圆，腕关节屈曲，腕掌关节过伸。右上肢前臂旋后肘关节屈曲而不能伸展。
（2）治疗方法：让患儿坐在治疗师膝关节上沿对角线方向向前方和后方摇动这种方向性的活动可逐渐提高患儿随意运动能力，诱发出节律性运动模式。右上肢着床时屈曲肘关节后用前臂支撑体重，左侧肘伸展来支撑体重。手能支撑身体则能维持姿势稳定，给予轻轻压迫以帮助其移动身体（图6）。
2、问题二与治疗方法
（1）问题二：能进行桡侧手掌抓握，但是不能进行桡侧手指抓握。右手拇指内收握拳，桡侧手掌抓握不充分。
（2）治疗方法：
①坐在桌子旁用右手握吸磁铁棒（可以将铁质物品吸起来），促进上肢伸展和手伸展。活动时左手一定要固定在桌子上。
②坐在桌子旁用右手直接抓握放在桌子上的黏土块，一边按压一边将黏土块形状弄好。目的是改善够物品时腕关节伸展和手的功能。黏土球的大小刚好符合右手的大小，左手放在桌子上并且给予辅助保持头正中位，下压右肩。
③涂护手霜可促进患儿肘关节旋后，辅助保持肘关节伸展辅助的程度应逐渐减少。
④为了改善桡侧手指抓握，开始可以让患儿在空中正确地抓握木棒，之后再让患儿从桌子上将木棒抓握拾起。
3、问题三与治疗方法
（1）问题三：左手所有的动作在10个月时完成，右手发育是7个月水平，在7个月时右手拇指内收、手指屈曲在掌心能抓握小球。右手指尖捏虽然出现，但伴有拇指掌指关节半脱位。抓小球开始时拇指内收，当其示指指腹捏住小球时，出现拇指指间关节屈曲掌指关节过伸的半脱位状态。
（2）治疗方法：
①右手桡侧手掌抓握立方食物和抓握木棒一样需先将手置于桌子上，之后手离开桌子送入口中，再回到桌子上进行训练（图7）。
②当能抓起小球时练习左手精细抓握。右手放在桌子上以防止右手出现联合反应（图8）。
③练习拇指侧捏或指腹捏时，右手拇指呈伸展位放在桌子上把小球放在示指的腹侧。控制拇指可以通过按压拇指来完成，避免出现拇指内收，进而引起拇指近端指间关节脱臼（图9）。
图6-9：坐位治疗方法
（四）改善不随意运动保持对称姿势
1、问题
左侧上肢除不能握物外其余方面发育达到10个月发育水平，右手缺乏对新形状物品和新的姿势的适应能力，不能轻易将食物送入口中。手眼吸吮的协调性较差，抓物松开手等也很难，不能单独伸出示指。应使手和物体在同一视野内需要固定对侧手，否则出现联合运动（图10）。
图10：姿势不对称问题
2、治疗手法
①以提高手眼协调为目的，可将食物放在右手上作为奖励进行训练，左手可以让患儿用匙。
②敲打有节奏的乐器，可以抑制上肢的共同运动，改善随意运动。另外在作此项活动时患儿一定要用眼睛追视作交替动作的双手。
③右手可以练习投掷游戏做这个训练时―定要固定好髋关节，取侧坐位（图11）。
④为了促进右手示指伸指能力，可做保持其他四指屈曲的游戏（图12）。
⑤在辅助情况下，左手示指远端关节得到改善后，辅助可逐渐减少（图13）。
⑥为了诱导患儿视野内的自发性运动，可给患儿玩吹泡泡游戏（图14）。
⑦—只手固定，另一只手进行操作性课题，最好的训练方法是系扣子可以给予必要的辅助选择大扣子和正方形的皮质扣眼。
图11-14：改善姿势不对称治疗方法
（五）双手交替动作
1、问题
左手所有抓握动作在12个月时均已出现。不能将物品从左手转移至右手而且抓握时需要一定地辅助。当够取容器中的物品时，腕关节不能屈曲。不能完成双手交替动作和腕关节伸展动作。由于腕关节屈曲进入大的容器内够取物品后手不能离开容器，不能将手伸进小容器中。
2、治疗方法
①多做一些将物品从左手转移至右手的活动（图15）
②右手抓握且按压放在桌子上的小球可以促进腕关节伸展，为以后够取桌子上或容器内的物品（如小球）作准备（图16）。
③右手抓握发育达到8个月水平时，可以将小球换成食物来进行。
图15-16：双手交替动作作业治疗方法
（六）书写动作
1、铅笔的握持
左手握笔方式是手掌前臂旋后握笔，或手掌前臂旋前握笔，前者是正确的握笔模式，后者的握笔模式出现了腕关节尺偏和过度旋前。
2、描画
2岁半时动作大致出现，但是到4岁时问题比较明显，能够摹写垂直线水平线和圆等，但不能画出完整的圆、正方形和十字形。
（1）左手手掌前臂旋后握笔描画，之后右手也作同样的动作，可以促进上肢功能改善。由于利手交换，所以写起字来比较困难。
（2）使用蔬菜料理机作些圆周运动，为下―阶段画圆作准备对侧手―定要握住安置在桌子上的木棒。
（3）描画正方形之前可以先画好两条垂直的平行线，之后连接两条线上相同高度的两点，开始时可以给予手辅助和言语（如继续或停止等口令）辅助，随后仅用言语就可以。
（4）开始画正方形可以使用模型板，之后摹写，最后才凭记忆描画。非利手进行描画时头部要保持正中位。
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实用小儿脑瘫康复治疗技术
P-小儿脑瘫的作业治疗
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