踝关节扭伤后遗症的原因及处理

踝关节扭伤是最常见的一类损伤，有文献显示，人的一生中大概会有10－次的踝关节扭伤，是骨科门诊急诊中最常见的损伤。一般来讲，踝关节扭伤经过适当的休息、冰敷、药物等处理一般都能得到良好的恢复，但是，有部分的人在踝关节扭伤后，仍存在有反复的疼痛、肿胀以及其它不适。而且在活动后加重，休息缓解。在去就诊后，如果拍X光明确没有骨折，往往会说是扭伤的后遗症，没有什么办法可以根治了。但是，事实真的是这样的吗？事出必有因，随着现代医学的发展，检查手段的更新，人们对疾病的认识也越来越深刻，既往认为是后遗症的问题也得到了明确的解答，并有更加好的治疗方案。踝关节扭伤亦不例外，下面将介绍踝关节扭伤后残留症状的原因分析及处理。

1.外侧不稳定

因为踝关节解剖及功能的原因，大部分的踝关节扭伤均损伤外侧韧带，如果在初次扭伤的时间没有得到有效的治疗或者是严重的韧带损伤，造成韧带拉长或者完全断裂，失去约束关节、维持关节稳定的作用就会出现踝关节外侧不稳定。表现为踝关节活动后疼痛、容易反复出现扭伤的情况。当我们做踝关节应力检查的时候，可发现距骨倾斜（外侧间隙增大）或者距骨前移（后方间隙增大）的情况。如下图所示：

这个时候如果我们做一个MRI检查，则可以发现韧带的损伤。如下图所示：

对于这种类型的损伤，保守治疗可以通过锻炼周围的肌肉组织，通过增加动态的稳定性来维持关节稳定，如果效果不佳，则可以通过手术修复损伤的韧带来达到稳定关节的目的。常见的手术方法有两种，一种为韧带修复，并将伸肌支持带加强缝合，如下图所示：

但是，如果韧带损伤严重，韧带吸收或者消失的情况下，则需要行肌腱重建了，如下图所示：

无论是韧带修复或者韧带重建，只要适应症选择合适，90%以上均可取得满意的疗效。

2.距骨骨软骨损伤

踝关节在扭伤的过程中，会存在足的内翻以及距骨的旋转动作，除了拉伤韧带外，骨与骨之间的撞击以及韧带对骨的牵拉亦可能导致骨折、距骨软骨损伤等。其中骨折通过X光可明确诊断，一般早期即可得到有效处理。由于软骨在X光上不显影，所以，距骨软骨损伤往往在早期漏诊，成为后期关节疼痛的原因。症状表现为活动后疼痛，行走时感觉有弹响感，严重者觉踝关节突然交锁，不能活动。下图是早期距骨软骨损伤的示意图及关节镜下表现。

距骨软骨损伤早期在X光上表现隐匿，有50%左右会漏诊，当损伤逐渐加重，影响至软骨下骨时，可以在X光下表现出来,Ct可以明确诊断损伤的大小，而MRI检查第三，可以早期作出诊断。

距骨软骨损伤可以在关节镜下进行手术治疗，且越早治疗越好，在软骨损伤范围在50px以内的通过关节镜下行微骨折治疗可得到有效的症状缓解，当损伤范围增大时，则需要切开手术，行软骨移植了。下图是关节镜下看到的软骨损伤以及微骨折治疗后的情况，手术仅需要2个长约8mm的切口，非常美观。

3.踝关节撞击缝合症

踝关节撞击缝合症是一个较为广泛的概念，涉及不同的部位及病理因素。踝关节扭伤是导致踝关节前外侧撞击的原因之一。这是由于踝关节扭伤时造成距腓前韧带或者下胫腓前联合韧带的损伤，导致局部疤痕增生，在踝关节活动的时候卡压在关节间隙处形成疼痛，其疼痛位置一般相对固定在踝关节前外侧，且与活动相关，局部存在压痛等情况。如下图所示：

扭伤导致的踝关节撞击以软组织多见，所以，如果怀疑，应该行MRI检查以进一步明确诊断。

当明确为踝关节撞击后，其治疗亦相对简单，在踝关节镜下清理形成撞击的病理产物即可，手术创伤小，时间快，微创，美观。图示为踝关节手术过程。

以上三个为踝关节扭伤后期症状反复的常见原因，当然，踝关节扭伤后不适的原因仍有很多，如本身的平足症、跟腱炎、足底筋膜炎等。MRI的出现让我们对疾病的诊断更加细致，踝关节镜技术的发展可以让足踝部手术更加美观以及微创。如果您有足踝部相关疾病，欢迎前来就诊咨询。

作者：刘子桃医生，出诊时间：周四上午，骨科门诊2号室。

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