正骨宝典040一例肱骨髁上骨折的保

病例资料

患儿男性，6岁，右肘部损伤，肿胀疼痛，畸形假关节活动，无血管神经损伤症状，急诊就医，照片提示：右肱骨髁上粉碎性骨折。意欲保守治疗，却信心不足；闭合复位穿针，复位后透视或透视下复位，怎么也达不到满意的骨折复位；最后只能切开复位，克氏针内固定手术。术后医生远程咨询，本例儿童肱骨髁上骨折能否闭合复位保守治疗。

伤后照片

复位透视中正位片

复位透视中侧位片

切开复位克氏针固定术后片

正骨宝典，旨在收集骨折保守治疗正骨之经典。骨伤夜话只是看图说话，唠叨个人的学习体会，意与同仁交流分享，亦或弄斧班门，谬误甚多，敬请各路高手指正。

肱骨髁上骨折是指肱骨髁以上2—3cm范围以内的骨折，大多是肱骨远端松质骨或松质骨与坚质骨交界处发生的骨折，骨折断端多为狼牙状横断形，骨折复位后较为稳定，儿童多见，临床上主要分为伸直型和屈曲型。还有一种粉碎性肱骨髁上骨折，或者说是肱骨髁上骨折高位型，骨折近端以坚质骨为主，断面呈斜形，合并有粉碎骨片，骨折极其不稳定，可随时改变骨折的位置与形状，正如本病例。

如果你拿个这样的片子问我如果正骨复位，我会告诉你：摆正位置，先照个标准的正侧位片。儿童肘部骨折畸形，你开个肱骨髁上骨折正侧位片的申请，照的却经常是这样的任意位，叫你阅片情何以堪。

中医骨伤科医生有时也怪，凡事喜欢亲力亲为，故而很多时候都是一个人在战斗。有时骨折后的第一张片随意投照也是对的，这样更能观察到骨折移位的严重程度，不过我会再次申请照片，而且会到放射科亲自摆放投照体位，至少要照一个较为标准的肱骨远端正侧位，必要时大体纠正骨折远端的旋转，或者稍作牵引，屈肘30—60度牵引力度较轻，如果患儿条件允许，最好是坐位照片。土豪可以来个三维重建，三维重建时如果能将患肢体位摆放随医生之意更好。

阅读所有信息资料，分析骨折的形态和移位趋势。本病例6岁男童，右肱骨髁上骨折，斜形骨折面，呈外高内低走向，断端现粉碎骨折片，骨折远端及肱骨髁完整，其中肱骨外侧髁及髁上整体范围较大，骨折远端旋转移位。

从4张C臂图片观察，骨折近端断面全部是外上内下走向，基本处于相同的体位，不同的是骨折远端、肱骨髁和前臂。所谓的正位也只是骨折近端的正位，骨折远端或者肱骨髁明显缩小，可能因为肿胀、牵引、伸肘或组织对抗等因素，导致骨折远端俯位或仰位改变有关。两张侧位片其实也只是骨折远端的旋转，骨折近端并没有达到侧位的程度，而且存在明显的外力作用，其一是肘后拇指的顶压，其二是肘前软组织的压痕，是否还有其它组合力的作用就难说了，骨折在明显旋转的位置上，再怎么推挤按压都是复不了位的。

正骨往往是一种力的平衡，外力越强对抗就越大，骨折的移位可能也就越多。骨折的复位有时候也需要摸顺毛，正如本病例，即使复位再好也不稳定，不如摆正了理顺一下就行，纠正旋转、预防尺偏、回旋正骨面对面，再加上有效的外固定，逐步调整自动归位，或许是不错的选择。

关于四肢或关节部位的外固定，本人理解为体位固定和加压固定两种形式。通过对肢体体位的调整进行整体的固定为体位固定，如超关节的石膏固定；通达压垫加压对骨折进行杠杆力的对抗达到纠正骨折移位或预防骨折复位的丢失的固定为加压固定，如小夹板压垫固定。本病例的保守治疗，需要两种固定形式的结合，早期可以体位固定为主加压固定为辅，中期则两种固定并重。

蔡天金老师的蔡氏夹板，将体位固定和加压固定神奇结合，值得推广运用。

本病例完成了开放复位克氏针内固定，手术成功，以上只是针对如果保守治疗的咨询而进行的分析和方案设计，个人体会仁者见仁。

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