类风湿性关节炎病因发病机制与临床概述

类风湿性关节炎（RA）是最常见的炎性关节病之一，多见于中年女性。主要表现为慢性、对称性、进行性发展的多关节炎。尽管RA通常被认为是一种关节疾病，但实际上它是属于一种病因不明的自身免疫性疾病，除了影响关节以外，还可有许多关节外表现，如皮肤、眼、心、肺、血液系统等。

类风湿性关节炎

病因

尚不明确，可能与遗传和自身免疫疾病发生有关。

哪些人容易得类风湿性关节炎？

感染：微生物感染是类风关节炎发病的关键诱因，其中奇异变形杆菌、EB病毒、人类乳头瘤状病毒等多种病原体感染患者，发病风险更高。

微生物感染

吸烟：吸烟者的类风湿发病风险更高，病情也更严重。

职业：从事接触粉尘等工作的人，如矿工、冶炼工人、建筑工人等，患病风险更高。

矿工

遗传：部分患者类风湿关节炎有家族聚集现象，这部分患者往往会携带易传易感基因，因此发病风险增加。

自身免疫：患者的免疫系统错误的将自身正常的组织当作外来抗原，对其进行攻击，从而导致关节软骨、滑膜等组织发生炎症反应的风险增高。

女性：女性患类风湿关节炎的风险是男性的2-3倍。

年龄中年：类风湿关节炎可在任何年发病，但最常见于成年期发病。

中年妇女

发病机制

在RA患者中，成熟的B细胞遇到RA相关抗原刺激后分化扩增为寿命短的浆细胞或进入生发中心，产生记忆性自身反应性B细胞和长生存期的浆细胞，进而产生RA相关自身抗体。

这些自身抗体与相应抗原形成免疫复合物，通过作用于靶细胞表面Fe受体或激活补体，进而激活免疫细胞内酪氨酸磷酸化受体途径或MEK激酶级联活化，引起抗体或补体介导的吞噬和超敏反应，导致RA的组织损伤。

抗原进入人体后首先被巨噬细胞所吞噬，经加工处理后与其细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物。若此复合物被其T细胞受体所识别，则该T辅助细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，包括类风湿因子（RF）。

类风湿性关节炎发病机制

RF是抗IggFc端的抗体，它与自身的IgG相结合形成免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。RF-IgG复合物在病变关节内，可固定并激活补体，吸引中性粒细胞及单核细胞至炎症部位。

中性粒细胞、单核细胞、滑膜细胞(A型)吞噬RFIgG后释放溶酶体酶包括中性蛋白酶和胶原酶，致使关节组织包括肌腱、关节囊、软骨和骨发生进行性和不可逆性破坏。

关节囊、软骨和骨破坏

抗胶原抗体、抗角质蛋白抗体和抗核周因子等自身抗体在RA的发病中可能也起一定作用。

临床表现

本病发病年龄自20-60岁、以45岁左右最为常见。大部分患者隐袭缓慢起病，最初状可以是全身状或关节症状。疲劳、不适、胀手、弥漫性肌肉骨骼疼痛可能是最早的非特异性表、随后累关节、关节不对称的表现并不少见（经常是在疾病发展以后才出现对称性的表现）。

关节表现

1.疼痛与压痛关节疼痛和压痛往往是最早的关节症状。受累关节以近端指间关节、掌指关节及关节最为常见其次是足趾关节、关节、踝关节、肘关节等多呈对称性、持续性。

关节疼痛

2.关节肿胀多因关节腔积液滑膜增生及关节周围组织水肿导致。以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累，尤其是近端指间关节多呈梭形肿大。膝关节肿胀时眼消失，浮髌试验阳性。

关节肿胀

3.晨僵病变关节在静止不动后出现关节发紧和僵硬，活动不灵或受限，尤以清晨起来时最为明显，RA患者的晨僵时间多大于半小时以上。其持续时间长短可作为衡量本病活动程度的指标之一，95％的RA患者有晨僵。

晨僵

4.关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的血管翳破坏了软骨和软骨下的骨质，造成关节纤维强直或骨性强直。又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现关节的半脱位，如手可出现尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花畸形等。关节周围肌肉的萎缩和痉挛则可使畸形更为严重。

天鹅颈样畸形

5.关节功能障碍关节肿痛和畸形造成了关节的活动障碍。根据影响生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。

Ⅰ级：能正常进行日常生活和各项工作。

Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目的活动受限。

Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。

Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

6.X线表现

关节X线检查本项检查对RA的诊断、关节病变的分期、观察病情的演变均非常重要，以双手、双腕关节的X线片最有价值。根据关节X线片改变可将RA关节损伤分为4期。

关节损伤分期

Ⅰ期：软组织肿胀，可见骨质疏松，但尚无骨质破坏。

Ⅱ期：轻度软骨下骨质破坏，可有轻度关节间隙狭窄。

Ⅲ期：关节面出虫凿样破坏性改变，关节间隙狭窄，可出现关节半脱位。

Ⅳ期：关节纤维和骨性强直。

关节外表现

1.类风湿结节是本病较特异的皮肤表现。20％-35％的经典的RA患者可有类风湿结节常见于嘴突和近段尺骨伸侧，为一皮下结节，表现为可活动不定形的软组织，一般不引起疼痛。类风湿结节还可出现在喉部、心脏、肺及巩膜等非常见部位。类风湿结节多见于RA的高度活动期，并常提示有全身表现，RF多为阳性。

类风湿结节

2.类风湿血管炎可出现在患者的任何系统，查体能观察到指甲下或指/趾端出现的小血管炎，少数可引起局部组织的缺血性坏死。严重者可见单发或多发的指/趾端坏疽。

3.胸膜和肺10％～30％的RA患者可出现这些损害，常见的胸膜和肺损害包括胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺血管炎和肺动脉高压。其中以肺间质纤维化和胸膜炎最为常见。

肺间质纤维化

4.心脏心包炎是最常见心脏受累的表现，通过超声心动图检查约30％的患者出现少量心包积液，多不引起临床症状。其他还可以出现心肌炎和心内膜炎。

5.肾脏肾脏在RA中很少直接累及，但常由于治疗而间接受损。淀粉样变性是慢性RA的一个并发症，使用NSAIDS可引起肾间质损害。

肾淀粉样变性

6.神经系统患者可伴发感觉型周围神经病、混合型周围神经病、多发性单神经炎、颈脊髓神经病、嵌压性周围神经病及硬膜外结节引起的脊髓受压等。神经病变多因免疫复合物和补体等致炎因子引起的血管炎或神经末梢变性和脱髓鞘而导致。

7.血液系统大部分RA有轻度的正细胞低色素性贫血，这与ESR升高和疾病活动性导致。原因是多方面的，慢性炎症、缺铁或利用障碍，或因服用NSAIDS而造成胃肠道长期少量失血等。

Felty综合征的患者可有白细胞减少、脾大，伴贫血、血小板降低、血沉增快、高滴度的类风湿因子和HLA-DR4阳性，部分抗核抗体和抗组蛋白抗体阳性。

Felty综合征

8.继发性干燥综合征约30％～40％本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必须通过各项检测方证实有干燥性角结膜炎和口干燥症。继发性干燥综合征多继发于系统性红斑狼疮、RA等弥漫性结缔组织病。

干燥综合征

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