手和手腕的风湿病2

终末期腕关节炎可分为三种不同的临床模式，这取决于骨质破坏和韧带不稳定的程度。这些模式是：（1）强直；（2）关节炎稳定；和（3）关节炎不稳定（细分为韧带不稳定和骨不稳定）。在强直的腕关节，腕关节进行了自体融合。通常，强直发生在手腕在可接受的对齐，虽然这并不总是这样。在关节炎稳定的手腕，关节炎遵循一个类似于骨关节炎的模式。韧带的破坏是有限的，随着时间的推移，手腕保持稳定。在不稳定的手腕，有进行性排列不正。在韧带不稳定的腕关节，骨质破坏是最小的，而在骨不稳定的腕关节，有严重的骨丢失导致不稳定并最终脱位。图19.7右腕的PA片，显示更严重的尺骨移位，与桡腕关节相比，腕中关节相对保存。图19.8尺骨头，尺头背侧脱位，腕关节旋后。图19.9手腕侧位片，显示尺骨头背侧脱位。图19.10伸肌腱鞘炎从远端伸肌支持带下方突出。伸肌背侧滑膜炎10例。根据滑膜炎的程度，可能有一个凸出超出伸肌支持带远端和近端边缘的突起，形成沙漏状外观。伸肌肌腱的直接侵犯，再加上尺骨和德鲁伊骨边缘的磨损会导致肌腱断裂。伸肌肌腱到小指通常首先受到影响。伸肌肌腱断裂常呈放射状进展，最终累及所有手指。这种尺桡侧伸肌腱断裂的进展称为沃恩-杰克逊综合征（图19.11）。肌腱断裂是突然的，可能不会很痛。严重畸形患者很难鉴别，必须与MCP关节掌侧半脱位、桡神经麻痹和MCP关节伸肌腱半脱位鉴别。在腕掌侧，舟状骨上的剧烈腐蚀可导致拇长屈肌肌腱（FPL）磨损性断裂，称为Mannerfelt损伤（图19.12）。在腕管内，滑膜血管翳和腱鞘炎增生，形成占位性病变，导致腕管综合征（图19.13）。

手指和拇指受累

在手指中，MCP和PIP接头主要受到影响，倾斜接头相对较少。随着软骨退化，关节间隙变窄。Pannus侵犯关节边缘，导致边缘骨质侵蚀。关节囊和副韧带最初被拉伸，然后直接被滑膜血管侵犯，导致不稳定和畸形。图19.11Vaughan-Jackson综合征患者，表现出与尺骨尺骨相关的伸肌腱破裂。图19.12手腕桡侧的轴向横切面，显示Mannerfelt病变。注意拇长屈肌肌腱与舟状骨掌侧的尖锐糜烂很接近。在MCP关节，典型的不稳定模式是掌侧半脱位和尺骨偏斜，是多种力的结果。MCP关节处的滑膜炎在疾病早期侵蚀关节囊的背侧部分，形成尺偏（图19.14）和掌侧半脱位（图19.15）的早期趋势。腕关节的桡侧偏斜造成伸肌肌腱与MCP关节的尺侧入路，进一步导致尺侧偏斜（图19.16）。另外，在对侧和键捏过程中，尺骨偏斜力会拉伸囊背侧部分和桡侧副韧带，尤其是食指和长指。最后，持续的背侧侵犯使桡侧矢状带减弱，导致腕掌间伸肌腱尺侧半脱位，进一步增加了对MCP关节的尺偏力，并削弱了MCP关节的伸展力（图19.17）。图19.13大型增生性屈肌腱鞘炎。图19.14MCP关节处的尺偏。手指畸形有两种类型：天鹅颈（图19.18）或花束畸形（图19.19）。虽然天鹅颈畸形比较常见，但两种畸形都可以发生在同一只手上。天鹅颈畸形可起源于MCP关节、PIP关节或倾角关节的病理学改变（图19.20）。在倾角接合处，末端肌腱的插入减弱或腐蚀，导致锤状指。这导致伸肌机制失衡，PIP关节处的伸展力增加。MCP屈曲也有助于增加PIP关节中心滑移的拉力。当这些增加的伸展力与PIP掌侧板滑膜破坏相结合时，PIP过度伸展，导致天鹅颈畸形。天鹅颈畸形也可以起源于颈部关节。Pannus伸展并侵蚀掌侧板和包膜，允许过度伸展。屈肌腱断裂也可能导致PIP关节处屈曲力的丧失。侧带向后滑动，限制PIP屈曲。在这种情况下，倾角关节屈曲是第二种现象，这是由于伸肌机制松弛和PIP过度拉伸导致的趾深屈肌（FDP）收紧所致。MCP病理学也可引起天鹅颈畸形的发生。弯曲的MCP位置导致伸肌机构过度牵拉。内部结构也会随着时间的推移而变紧，从而在尝试扩展MCP时过度延长PIP关节。侧带也向背侧迁移，导致畸形。天鹅颈畸形最使人衰弱的结果是指关节的屈曲丧失，导致手指无法弯曲以进行捏和抓。图19.15双手X线片，显示MCP关节屈曲和掌侧半脱位。图19.16桡侧偏斜和腕部尺侧移位是MCP关节尺侧偏斜的主要原因。图19.17伸肌肌腱从尺骨和掌侧移向掌骨头之间的间隙，使其作为MCP伸肌无效，并增加尺骨偏斜力。花束畸形通常没有天鹅颈畸形那么虚弱，因为捏和抓通常是保留的。与天鹅颈畸形不同的是，花束松解症总是从颈部关节的病理学开始（图19.21）。最初的损伤是中指骨基部中央滑片的伸展、侵蚀和破裂。背囊、横支持带和三角韧带的衰减使外侧带向掌侧关节轴下移，成为PIP屈肌。侧带的掌侧位置使其成为更有效的倾角节理延伸体，导致二次倾斜超伸展。图19.18所有手指的典型天鹅颈畸形，包括MCP屈曲、PIP过度伸展和倾斜屈曲。图19.19右无名指、小指、左小指的花束畸形。左无名指表现为非常早期的花束畸形。

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