尪痹类风湿关节炎中医诊疗方案

尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.1-94）。

尪痹由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

2.西医诊断标准

参照年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

（1）年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”

①晨僵至少1小时（≥6周）

②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）

③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）

④对称性关节炎（≥6周）

⑤皮下类风湿结节

⑥手X线改变

⑦类风湿因子阳性

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

（2）年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”

A：受累关节

-1个大关节（0分）

-2～10大关节（1分）

-1～3小关节（有或没有大关节）（2分）

-4～10小关节（有或没有大关节）（3分）

-超过10个关节（至少一个小关节）（5分)

B：血清学（至少需要1项结果）

-RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0分）

-RF和CCP，至少有一项是低滴度阳性（2分）

-RF和CCP，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物（至少需要1项结果)

-CRP和ESR均正常（0分）

-CRP或ESR异常（1分）

D：滑膜炎持续时间

-＜6周（0分）

-≥6周（1分）

注：在A～D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。总分≥6分者可诊断为RA。

（二）证候诊断

1.风寒湿痹证：关节疼痛、重者，或有肿胀，风邪偏盛者痛处游走不定，寒邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。

2.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

3.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

4.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔薄白，脉细弱。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.风寒湿痹证

治法：祛风散寒，祛湿通络

（1）推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。

（2）中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成ml,使用中医泡脚桶，每次15～30分钟，水温宜小于42度，浸泡数分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。

（3）穴位贴敷：选用具有祛风散寒，祛湿通络药物，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。

（4）对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕风、怕凉者。具体操作：根据患者临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温经散寒，祛湿通络药物，煎煮成ml，然后使用专门全身浸浴桶，然以泡洗下肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一般保持水温在42度左右，泡洗时间15～30分钟。

（5）中药离子导入技术：根据病情特点，选用川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒，祛湿通络作用中药，煎煮成ml每袋，每次使用1袋，通过专门的离子导入设备，将药物通过低中频电流导入肿痛关节，使用导入的药物温度控制在37度左右，避免水温太高或电流过大，从而引起皮肤烫伤或者引起患者不适。

2.湿热痹阻证

治法：清热除湿，活血通络

（1）推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等，血虚合并湿热痹阻者可选用当归拈痛汤加减。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药泡洗：选用清热除湿，活血通络中药进行泡洗治疗。

（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用土茯苓、苦参、芒硝、黄柏等具有清热除湿，活血通络作用的中药进行离子导入。

（4）中药外敷疗法：根据病情选用清热除湿，活血通络之品进行外敷治疗。操作：温水调成糊状，外敷肿痛关节局部，厚度0.8～1cm，外敷时间30分钟后洗净，避免皮肤过敏反应。

（5）饮食疗法：宜食用宜进食清热除湿，活血通络的食品，如薏苡仁、红豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。食疗方：丝瓜绿豆汤、冬瓜薏苡汤。湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。

3.痰瘀痹阻证

治法：活血行瘀，化痰通络

（1）推荐方药：小活络丹合身痛逐瘀汤加减。炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎等。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药泡洗：选用活血行瘀，化痰通络中药进行泡洗治疗。

（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用皂刺、夏枯草、乳香、没药等具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。

（4）穴位贴敷：可根据病情选用活血行瘀，化痰通络药物，贴敷于关节局部，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。

4.肝肾不足证

治法：补益肝肾，蠲痹通络

（1）推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草等。若伴有气血两虚者，亦可选用八珍汤合蠲痹汤加减。常选用当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药泡洗：根据病情选用补益肝肾，蠲痹通络中药进行泡洗治疗。

（3）中药离子导入：根据病情特点，选用补益肝肾、蠲痹通络药物或随证加减。

（4）饮食疗法：宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、山药、枸杞子、芝麻、黑豆等。食疗方：山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。若伴有气血亏虚者，宜食补益气血的食品，如大枣、薏苡仁、山药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。食疗方：大枣山药粥、乌鸡汤。

气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品。此外，可根据患者病情辨证选用中药注射剂进行治疗。

（二）其他中医特色疗法

以下中医疗法技术适用于所有证候。

1.贴敷疗法：根据天人相应及中医的整体理念，选用特定穴位，进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。常用药物：白芥子、荜拨等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。操作：取穴：肝、脾、肾、命门等穴位。操作：患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，一般贴敷4～6h可取下，注意

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