上肢四肢与关节检查

(一)长度

双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前,手掌并拢比较其长度,也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一，见于先天性短肢畸形,骨折重叠和关节脱位等,如肩关节脱位时.患侧上臂长于健侧,肱骨颈骨折时患侧短于健侧。

(二)肩关节

1.外形嘱被检者脱去上衣.取坐位，在良好的照明情况下,观察以下内容，双肩的外形有无改变。正常双肩对称，双肩星弧形,如肩关节弧形轮席消失肩峰突出，呈“方肩",见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低,颈短耸肩,见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折.远端下垂,使该侧肩下垂,肩部突出畸形如戴肩章状,见于外伤性肩锁关节脱位(图3-8-3),锁骨外端过度上翘所致。

.运动嘱患者做自主运动，观察有无活动受限,或检查者固定肩胛骨,另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90°,内收45°,前屈90°,后伸35°，旋转45°。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限,称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达60°范围时感疼痛.超过10°时则消失。肩关节外展开始即痛.但仍可外展,见于肩关节炎;轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折;肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性(Dugus征阳性)。做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方,如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁,提示肩关节脱位。

3.压痛点肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎.肱骨大结节压痛可见于冈上肌腿损伤。肩峰下内方有触痛,可见于肩峰下滑囊炎

(三)肘关节

1.形态正常肘关节双侧对称.伸直时肘关节轻度外翻.称携物角,约5°-15°.检查此角时駟嘱肘部骨折.脱位可引起肘关节外形改变。如髁上骨折时.可见肘窝上方突出,为肱骨下端向前移位所致;桡骨头脱位时,肘窝外下方向桡侧突出;肘关节后脱位时,鹰嘴向肘后方突出,Hiuter线及Huter三角(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线,和屈肘时形成的三角)解剖关系改变(图3-8-4)。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。

.运动肘关节活动正常时屈°-°,伸10°,旋前(手背向上转动)80°~90°,旋后(手背向下转动)80°~90°。

3.触诊注意肘关节周围皮肤温度,有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否有压痛,滑车淋巴结是否肿大。

(四)腕关节及手

1.外形手的功能位置为腕背伸30°并稍偏尺侧,拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势(图3-8-5)。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约0°,向尺侧倾斜约10°,拇指尖靠达示指关节的桡侧,其余四指呈半屈曲状,屈曲程度由示指向小指逐渐增大,且各指尖均指向舟骨结节处(图3-8-6)。

.局部肿胀与隆起腕关节可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿,腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿关节炎,骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀,但有特征性的Heberden结节如单个指关节出现梭形肿胀,可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。

3.畸形腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有:

①腕垂症:桡神经损伤所致;

②猿掌:正中神经损伤所致;

③爪形手:手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤,进行性肌萎缩;脊髓空洞症和麻风等。

④餐叉样畸形:见于colles骨折。

(1)杵状指(趾)(acropachy):手指或足趾末端增生、肥厚、增宽增厚.指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状(图3-8-7)。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧.代谢障碍及中毒性损害有关,缺氧时未端肢体毛细血管增生扩张,因血流丰富软组织增生,末端膨大。柞状指(趾)常见于:

①呼吸系统疾病,如慢性肺脓肿.支气管扩张和支气管肺癌;

②某些心血管疾病。如发绀型先天性心脏病,亚急性感染性心内膜炎;

③营养障碍性疾病，如肝硬化。

()匙状甲(koilonyechia):又称反甲,特点为指甲中央凹陷,边缘翘起，指甲变薄,表面粗糙有条纹(图3-8-8)常见于缺铁性贫血和高原疾病,偶见于风湿热及甲癣。

4.运动腕关节及指关节运动范围见表3-8-。

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