烧伤康复因为被烧伤了，所以爱上康复治

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烧

烧伤康复

烧伤是指人体对热、冷、化学物质、电和辐射等外界因素导致的软组织伤害所产生的反应。

85%~90%的烧伤由热造成。

10%~15%的烧伤是冻伤、化学物质和电损伤

在美国,每年有~人遭受烧伤。

~名烧伤患者需要住院治疗。

每年有人死于烧伤

3~0人存在继发于烧伤的暂时性或永久性残疾

2岁以下儿童意外事故死亡的首要原因。这一年龄段的大部分烧伤是由虐待造成

4岁以下儿童意外事故死亡的第二大原因。

19岁以下意外事故死亡的第三大原因。

烧伤的局部反应包括

胶原暴露导致血小板激活。

肾上腺素、前列腺素、5-羟色胺和白三烯引起强烈的血管收缩。

数小时之内,组胺释放导致血管扩张和毛细血管通透性增高,使蛋白质和白蛋白溢出到血管外。随之液体外渗(→液体移动),造成严重水肿和血容量不足。

白三烯引起迟发性毛细血管通透性增高。

受损的细胞肿胀和破裂。

组织凝血活酶,内毒素,白介素-1和因子Ⅻ(Hageman因子)使血小板和白细胞凝聚成血块。

形成高代谢状态。

微血管通透性增加,导致液体转移(继发于炎症介质释放)和组织间隙负压形成(继发于毛细血管内皮细胞的完整性破坏)。

液体从血浆转移至组织间隙,导致水肿,更严重时造成血容量不足

由热损伤引起的炎性介质释放

组胺——造成微动脉扩张和组织压力升高,继而引起微血管通透性增加。

前列腺素——由巨噬细胞和中性粒细胞所释放,起血管扩张作用,使微血管通透性增加。

血栓素—由血小板产生。它对血管通透性的影响极小,但是会加重损伤部位的缺血。

儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)—一造成微动脉血管收缩,有利于减轻水肿。然而这种效果不存在于损伤组织中,因为它会被其他炎症介质的相反效果所抵消

其他血管收缩物质:血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素和血小板凝集因子。

烧伤的全身反应

液体转移到血管外间隙,导致低血容量和休克

过度换气,需氧量增。

吸入性损伤导致氧合作用下降及急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndromeARDS)

最初心输出量下降,数天后出现明显增加血液黏稠度增加

烧伤后的前三天内,会出现胃扩张和肠梗阻

多器官系统衰竭

康复问题

挛缩

瘢痕会生长,然后收缩。除非遇到反作用力,否则癜痕在1~1.5年会持续收缩,直至成熟。

挛缩尤其损害关节。无论在外观上还是心理上,肥厚的瘢痕都具有毁坏性,尤其在没有力学限制时。需要25mmHg的压力来对抗瘢痕收缩

预防挛缩的良姿位

将患者摆放至伸展外展位。屈曲内收位时因减少了对受损皮肤的牵伸,患者容易产生挛缩。

以良姿位预防体位性水肿

使用特殊床(如Kinair"和Roho)来减小压力,减少皮肤破损,易化体位。

夹板治疗

适用于不能依从良姿位的患者,或有肌腱、关节暴露的患者

如不能进行关节活动,则不能使用夹板治疗。使用夹板而不活动,会使肘关节“冻结”在全伸直位,就如同早期没有使用夹板,而使肘关节挛缩在全屈曲位一样没有功能。

肘关节烧伤,夹板摆放体位。

伸肘,前臂旋后

手背烧伤,夹板摆放体位

腕关节背伸15°~20°。

掌指关节(MCP)屈曲60°~70°。

丘端指间关节(PIP和远端指间关节(DIP)位于完全伸展位

拇指—指间关节(P)轻度屈曲,拇指外展

有关节和肌腱暴露时,应开具夹板处方。

对暴露的关节使用夹板,利于使关节囊免于发生僵硬。

对暴露的肌腱使用夹板时需松弛些,以利于血管再通。

对于一般手部烧伤的患者,可用休息位手部夹板,摆放合适的体位。

对有伸肌肌腱暴露的手部烧伤,须将肌腱松弛放置,以防止中央滑移破坏,形成

Boutonniere(纽扣花)畸形。

下肢烧伤夹板摆放体位:

伸膝,足背屈

透明面罩—由硅胶制成,用于愈合的植皮之上

与织物面罩比,使用透明面罩时较易观察皮肤

从患者自己的面部取模,用于个人适酯

保护面部轮廓。

压力均匀地作用于不平整的表面(如鼻子),预防严重畸形损害容貌。

透明面罩比织物面罩美观,社会接受度也较好

很热,不透气,会导致皮肤浸渍,甚至热损伤。

压力服

压力服用于减轻痕肥大。通常认为压力服将压力作用于毛细血管上从而减少血流,因此可减少瘢痕形成。

每日穿戴23h,仅清洗时脱下。

压力服包括面罩、手套、袖套、夹克或裤子,需特殊测量以贴合烧伤区域。

因为易破,需要频繁更换。且当患者体重增减时,必须更换。

控制癜痕肥厚和挛缩的其他机制

已发现在没有压力的情况下,硅胶可以减少肥厚瘢痕形成,机制尚不明确。可用硅胶制成面罩,并用于患者的问题癜痕区域。

激素局部注射可减少肥厚的癜痕。

早期活动以利于维持ROM并预防挛缩。

平衡运用夹板治疗和关节活动。

如有需要,步行时可使用辅具,包括踝足矫形器。

如躯干受损,则须通过锻炼维持ROM。

监测异位骨化。

疼痛控制

烧伤可引起严重疼痛,因此需要充分控制疼痛。控制爆发性疼痛时,可联合使用长效麻醉药与短效药物。由于烧伤患者的药物代谢较快,药物剂量应较大。患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)有助于患者更好地控制疼痛。

还需考虑到其他引起不适的原因(如神经性疼痛、肌筋膜疼痛、瘙痒症、睡眠剥夺)。应积极而针对性地治疗这些疾病。决不能因为疼痛而限制活动

烧伤幸存者的心理问题及治疗

心理问题

创伤后应激障碍(PTSD)

随着外貌改变,个人特征严重丧失;没有其他问题比外貌改变更具有灾难性

家庭和社区地位的改变和丧失

经济和社会压力

持续疼痛的应激

幸存者的内疚感

抑郁

先前存在的心理障碍

心理适应失常

抗抑郁药

心理咨询

其他烧伤幸存者的支持(如凤凰协会

早期回归社区;早期并重复强调重返工作及业余活动。

营养

必须给予足够的热能以维持正氮平衡,促进肌肉和皮肤的修复。烧伤时身体处于高分解代谢状态,如果没有足够的热能,创面将很难愈合。

每日每平方米烧伤BSA需要额外的~卡热能及15g氮。

创面护理时,需额外的维生素C、维生素A、锌、铜和锰。有必要额外补充。

急性期过去后会出现另一个问题:烧伤的脂肪细胞不能被取代

过度饱食会导致所有没有丢失细胞部位的重量增加,继发的相关肥胖影响外貌。

康复治疗

主动ROM

心血管保健

在皮肤挛缩处缓慢持续牵伸

牵伸之前,先应用温和的浅表热

手法治疗

牵引/负重

系列石膏/夹板

按摩/振动

其他并发症

周围神经病

·在BSA≥20%的患者中,有15%~20%受累于此病(Helm等,)。

·病因不明

可有感觉异常和(或)无力。

·肌力恢复较好,但容易疲劳

多发的单神经病

继发于多发性挤压综合征,该综合征由损伤神经的神经毒素、代谢问题或压迫引起

骨与关节改变

·在儿童,烧伤位置靠近骨骺板会抑制生长。烧伤后有骨生长畸形。随儿童生长,应频繁更换压力服的尺码,以预防畸形。尤其是不当的压力作用于下颌骨时,会导致覆咬合(菌牙)。

骨赘增生

烧伤后,在肘部、鹰嘴、喙突处可见骨赘增生

异位骨化(heterotopicossification,HO)

关节周围的软组织内出现异位骨质沉积

在成年人中,烧伤后HO最常见的关节为肘关节,其次是肩关节。

在儿童,烧伤后HO最常见的关节为肘关节,其次是髖关节

据报道,HO见于23%的烧伤患者。

推荐无痛性主动ROM训练。

脊柱侧弯与脊柱后凸

可见于胸部或背部烧伤的患者

可因保护性姿势而发生

关节半脱位与脱位

见于手足背面烧伤。在愈合的过程中,皮肤牵拉关节使之过伸。如巢这种情况长时间延续,则会导致关节半脱位

见于掌指关节(MCP)和跖趾关节(MTP)。

行MCP关节夹板于60°~90°屈曲位,配合运动。

每日24小时穿戴衬跖骨垫的外科高统靴,预防跖趾关节半脱位。

感染

·须监测烧伤创面感染的潜在征象。值得注意的是,尽管所有的烧伤都会有细菌生长,但并不是所有的烧伤都会感染

·在没有活动性感染的烧伤患者中,发热和白细胞增多很常见。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)疖炎:痛性硬疖,极少化脓,累及烧伤或未烧伤的区域

对多发性疖仅切开排脓不妥,还需要使用抗生素(甲氧苄啶/磺胺甲嗯唑),甚至联用多种抗生素

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