8月22日余亮老师五元素微信课堂分享总结

踝关节损伤的关节松动术康复治疗

主题与内容：

1，踝关节扭伤的基本概念与分类。

2，远端胫腓关节在踝关节扭伤急性期与慢性期的重要性。

3，远端胫腓关节的关节松动术。

4，松动术后的运动康复要点。

平常大家遇到的踝关节损伤以内翻损伤为主。

为什么出现这种现象？

主要有以下几个原因：

（1）踝关节外侧韧带相比较内侧韧带比较薄弱。足内翻一般损伤容易伤及距腓前韧带，严重时可以伤及跟腓韧带。当损伤达到远端胫腓关节胫腓前韧带时，我们称之为高位的内翻扭伤。

而相比较薄弱的外侧韧带，内侧三角韧带比较宽厚，可以在足外翻时保护内侧踝关节，使我们的脚不容易出现外翻损伤。

（2）腓骨远端相比我们的胫骨远端更长。当足外翻时，腓骨远端会成为足外翻的一个阻挡，保护我们的脚相对比较不容易外翻。相反胫骨远端相对较短，缺乏阻挡，更容易形成足内翻。而且足内翻角度要大于外翻角度。

因为腓骨远端较长，所以足外翻损伤时常见合并腓骨远端骨折。

总结一下内翻损伤为什么可以占到踝关节损伤总量的85%，有两个原因，一方面是内侧三角韧带较为肥厚有力，另一方面腓骨远端较胫骨远端长，可以对足外翻形成阻挡。所以内翻常见。

足内翻时为什么常伴跖屈动作？

足内翻的时候常常伴有跖屈的动作，是因为距骨的形状前后宽度不一所致。踝关节是由胫骨和腓骨远端以及距骨相关节所构成的复合关节。从距骨水平面观可知前部较宽而后部较窄，足部跖屈时，较窄的距骨后部比较容易进入胫骨、腓骨远端关节所形成的“榫”中，踝关节更加不稳，容易跖屈损伤。

踝关节损伤不稳的分类

机械性不稳与功能性不稳。

（1）机械性不稳是因为韧带断裂所致。临床上踝关节韧带损伤所致机械性不稳分三度。一度是部分韧带被拉长，无明显断裂；二度韧带部分断裂；第三级的损伤韧带完全断裂。因为韧带是固定骨与骨的。韧带损伤可使关节失去稳定装置。此时需要支具和手术的干预。但是在某些情况之下，而也会利用功能运动改善，不一定需要手术缝合韧带。

（2）功能性不稳。

功能性不稳是指关节活动超越自我控制，但没有超越生理活动度的极限。只是韧带被拉长，但并没有大面积的撕裂损伤。功能性不稳常见于神经肌肉控制或者肌力出了问题，这种时候可以通过训练改善。教练在日常工作训练中碰见较多。我们今天晚上重点讨论这种功能性不稳的运动康复方案。包括之前合并的一些关节松动术手法。

功能性的不稳三个主要原因，包括本体感觉缺失、肌肉无力，这些都是可以通过主动的运动康复方案来改善的，而机械性能不稳其实可以通过改善这两方面进行细微的代偿，只要机械性不稳的韧带的断裂不是特别的严重的情况下就可以。之后的运动康复方案还会讲解这些。

临床上常见的内翻损伤韧带就是之前提到的距腓前韧带损伤。当足内翻跖屈时，最容易损伤到这条韧带。解剖位置上这条韧带处于水平的，当足内翻跖屈时，它是略微向下的，被拉长后，最易损伤。

另一种扭伤的形式是高位的扭伤，因为在内翻跖屈的时候，距骨的头部会撑开胫腓关节远端，损伤胫腓前韧带。

在临床中常见功能性不稳的病例中韧带的损伤比较轻微，或者说只是一级拉长或第二级轻微撕裂并没有到完全断裂的部分，但是此时患者经常需要非常长的时间康复。这就不仅仅是韧带损伤的原因了。如果从关节的角度来讲我们是说远端的胫腓关节产生了错位所致的。

在大家的印象中远端的胫腓关节好像是不会活动的，其实远端胫腓关节是有一定的活动量的，而且这个活动量跟我们足部的跖屈、背伸、内翻、外翻、旋前、旋后的这些足部的动作都是耦合的。

这张图片反应了腓骨的移动。当腓骨在向上移动的时候会向外打开，向外旋转。但腓骨向下移动的时候会向内夹紧，向内旋转。

前面提到了距骨头部前宽后窄，远端胫腓关节的活动与距骨头部的动作相配合的。例如在我们背屈的时，脚尖翘起来，距骨远端头部比较宽的部分会进入远端胫骨和腓骨构成的这个窝里面，导致远端胫腓关节会有点撑开，这个时候腓骨会向上移动、向外旋转向外打开一点，这个距离宽了之后比较能够承接距骨前方比较宽的头部。

而跖屈的部分恰恰相反，当我们足跖屈的时候，距骨的后部比较窄的部分会进入远端胫腓关节的榫臼当中，此时腓骨远端会下降、向内收窄、向内旋转，配合距骨活动。

前面提到内翻扭伤的时比较常见距腓前韧带损伤，在跖屈内翻扭伤的时候，由于距腓前韧带一端连接在外踝腓骨远端，会使腓骨向前向下掉。

临床中我们常常







































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