踝扭伤不妨试一下关节松动术

最近门诊接了一位踝扭伤的患者，患者主诉在走路时不慎扭伤脚，踝关节各方向活动至末端外踝前方均出现不适，但跖屈内翻疼痛最明显。触诊距腓前韧带有压痛。踝关节前抽屉试验阳性，初步诊断为距腓前韧带损伤。在前72h给予患者police处理，待肿胀消退后，行Mulligan松动治疗,以改善患者疼痛以及踝关节活动度。

1.踝关节的稳定机制

2.为什么距腓前韧带容易损伤

3.Mulligan在踝扭伤中的应用

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踝关节的稳定机制

踝关节是由胫腓骨的内外踝和胫骨下关节面构成关节窝，距骨滑车构成关节头

踝关节内侧有三角韧带，它是由四条韧带所构成：位于浅层的胫舟韧带；胫跟韧带以及后胫距韧带。第四条是位于深层的前胫距韧带。

踝关节外侧有三条韧带支撑：前距腓韧带（提供抵抗距骨过度内翻的稳定度）；距腓后韧带（提供抵抗踝背屈的稳定度）；跟腓韧带（提供踝关节及距下关节抵抗最大内翻的稳定度）

人于站立姿势下，重心会通过两边踝关节的内侧，使内侧负重变大。因此踝关节内侧抑制外翻的内侧副韧带较为发达，以便于维持侧方稳定度。外侧的侧方稳定度则依赖骨性支持，因此抑制内翻的外侧副韧带并不如内侧发达。这也是为什么踝关节扭伤易发生于内翻扭伤的原因。

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为什么距腓前韧带容易损伤

文献表明，外侧副韧带中，跟腓韧带和距腓后韧带厚度约为6mm,而前距腓韧带较薄约为2mm,因此可知距腓前韧带是外侧副韧带中最脆弱的韧带。

距腓前韧带位于踝关节背屈运动轴的前方，在跖屈时张力增加，而背屈时松弛；因此踝关节在跖屈下具有抑制内翻的功能。构成踝关节的距骨滑车，是呈一个前宽后窄的约5mm的扇形。因而踝关节于背屈时稳定度更高。

踝关节的侧副韧带损伤易发生在跖屈位，跖屈位下维持侧方稳定度的距腓前韧带十分脆弱，故外侧副韧带损伤者大多都有距腓前韧带受损的问题。

此外，距腓前韧带的外踝与附着于距骨处的软骨下骨相比，外踝的厚度较薄，因此，骨密度低的高龄者还可能发生外踝撕脱性骨折。

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Mulligan在踝扭伤中的应用

由于患者背屈跖屈，以及跖屈内翻活动受限。所以会用以下三种方法来增加关节活动范围。

Ⅰ增加跖屈ROM

治疗师一手向后方推动胫骨和腓骨远端。

另一只手向下拉动距骨（向前滑动）。

治疗师保持滑动治疗的同时，被动的将踝关节（距骨）跖屈。

*治疗师患者应感无痛

Ⅱ增加背屈ROM

治疗带的一端套在患者脚上，另一端患者手拉住以提供被动加压（背屈）。

治疗师下拉跟骨，同时从上方推动距骨，实现对踝关节的背侧滑动治疗。

治疗师保持滑动治疗的同时，患者朝自身方向拉治疗带以获得踝背屈。

在牵拉末期，患者可通过进一步牵拉治疗带和通过治疗师大腿/腹股沟以获得

被动加压。

*同样处理过程中勿让患者感到疼痛。

Ⅲ增加跖屈和内翻ROM

治疗师向后（多数),外侧和上方（少数）滑动腓骨。

行适当滑动治疗时，患者产发生轻微的踝背屈和足外翻动作。

治疗师保持滑动治疗的同时，患者行主动无痛跖屈和内翻动作（激惹动作）。

Ⅳ使用贴扎将腓骨复位

患者体位

仰卧，双脚悬空。

足部保持在中立位。

操作步骤

用粘贴棕色无弹性胶布（雷克贴布）的方法粘贴内衬。确保粘贴内衬时无拉力或张力

治疗师用腹部固定患侧脚。

外踝最低向上1厘米的点和向前2厘米的点连成yi线，胶布沿该线开始粘贴。胶布起点位于腓骨远端前下方（腓骨最低处）。

当踝关节保持中立位时，治疗师用力向后上方推动腓骨远端。

保持滑动同时，治疗师另一只手顺着方向拉动胶布，缠绕外踝和踝后部，并结束于胫骨远端前部。

胶布不能完全环绕脚踝，那样会像止血带一样影响血液循环。

以同法叠加粘贴另一条胶布以加强作用。

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