第八章手足触诊第一节手足触诊的解剖

手足结构复杂，功能要求多样。相对其他肢体较小，触诊要求精细。同时，要注意与对侧对比，尤其在一些细小的动作方面，如指间的分合、足弓的高低变化，需要反复对比才能确认。

第一节、手足触诊的解剖基础

手足部骨骼为短骨和不规则骨，手足部肌肉多为短肌。手足表面脂肪组织覆盖较薄，肢端附着的肌腱表浅，可清楚地触及。

一、手的正常分类

手部位于上肢远端。手以腕、掌、指骨及其连结（关节）为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统支配下，完成各种精细而复杂的动作。手部肌肉细小，从前臂延续下来的手外肌到手全部成为肌腱，指骨和掌骨细长，五指从手掌突出并相互分离，大拇指内转90度等，这些形态的特殊性，使手成为劳动器官。另外，手还是一个可接受痛、温、触、压各种剌激的感觉器官。手可分为手掌、手背和手指3部分。由于每个人生活和工作条件的不同，手所接触的东西不同，手的发育程度和有关结构相应地也有所差异。一般有如下三类。

（一）从事简单但很费力工作的手

这种手掌有较厚的角化层，能耐受粗糙的摩擦，肌肉、肌腱均较发达，既有力也稳定。缺点是指尖感受欠灵敏，指间关节活动度不大，分指动作不佳。多见于铁匠、搬运工人等。此类手易受伤，应特别注意加以保护。

（二）从事复杂精细但不很费力的手

这种手主要特点是皮肤嫩，皮肤角化层薄，故不能耐受摩擦。由于工作关系，肌肉、肌腱不发达，而是倾向于高度的灵活和稳定，指尖感受十分灵敏，指尖关节及单指运动都很灵活自如，各种联合动作也较完善。此类手多见于钢琴家、雕刻家、钟表工人、外科大夫等。这类工作者的手不易受伤，但一旦受伤则恢复也较困难。

（三）从事复杂、用力，既有粗活又有细活的手

这类手具备上述两类于的特点，但都不够完备。如机械修理和机械制作工人的手。这样的手容易受伤，受伤后的治疗也较复杂。认识手的特点与工作环境的关系，在处理手损伤的过程中除了应遵循一般的治疗原则外，对不同性质工作者的手损伤，应多方面综合考虑，做出合理的治疗方案，其目的是恢复手的正常功能。

二、手的解剖部位

（一）手掌

手掌中央呈三角形凹陷称掌心，其两侧呈鱼腹状隆起，分别称为大鱼际和小鱼际。手掌皮肤厚而坚韧，在易受摩擦部位角化层较厚（俗称茧），无毛发、色素和皮脂腺，富有汗腺和皮神经末梢，较多的皮下脂肪被分隔在垂直的纤维束之间，纤维束将皮肤与掌腱膜和腱鞘等连接起来，因此皮肤既富有弹性又少滑动，适于抓握和把持物体。但当于部感染肿胀时，必须切断纤维束以利引流排脓。手掌面皮肤可见一些明显的条形凹痕，为皮纹，系适应关节滑动而产生。皮纹处的皮少动，握拳时聚成深沟，它们可作为重要的体表标志及手术切口的标志。

（1）鱼际纹适于拇指单独活动，位于鱼际尺侧，斜向下外，近侧端与腕远纹中点相交，其深面有正中神经通过，远端弯向桡侧，几乎呈横行，达手掌桡侧缘，深面对着第2掌骨头。

（2）掌中纹斜行，形式不一。其桡侧端与鱼际纹重叠，尺侧端止于第4指蹼向近侧的延长线上。此纹有人缺如。该纹与掌中线（即腕远纹中点与中指近侧横纹中点的连线）交点处，标志掌浅弓的顶点。

（3）掌远纹从第2指蹼起，向内达手掌的尺侧缘，平对第3、4、5掌骨头，适应3、4、5指的屈曲活动。屈指时，指腹可抵此纹稍远侧。依指腹抵达横纹的距离，可作为测量指屈曲程度的简便方法。少数人此纹与掌中纹连成一线，称“通惯手”。

除上述3条明显的掌纹外，还可见到很多走向各异、形态不同的细小条纹，在大鱼际和各掌纹间稍粗的纹与关节滑动有关，其余近似指纹的条纹与增加手掌粗糙面，便于把握工具有关。

（二）手背

手背包括腕背和掌背两部分。手背皮肤薄而松软，生有毛发和汗腺，富有弹性。皮下组织薄而疏松，无纤维束与皮下相连，皮可以滑动。手背只有张力线而无皮纹。握拳时，皮肤紧张;伸指时，也不过度松弛故易致撕脱伤。手背的浅静脉非常丰富，吻合成手背静脉网，收集手指及手背浅、深部的静脉血。手背静脉网（弓）的内、外侧，分别与小指和拇指的静脉合成贵要静脉和头静脉的起端。手掌的静脉血，一般由掌侧流向背侧，从深层流入浅层，大部分从手背静脉回流。手背浅静脉的吻合形式变异较多。当腕关节背屈时，皮下清晰可见指伸肌腱和小指伸肌腱。

（三）手指

5个手指细长，借掌指关节与手掌相连，运动十分灵活。2-5指为3节，拇指为2节且粗短。当五指内收时，大拇指向内折转90度，与2-4指呈对立位。由于拇指腕掌关节为鞍状关节，运动范围增大，故它能完成手的握、持、捏、拿功能的一半。掌侧皮肤厚而坚韧，和手掌一样，也无毛、色素和皮脂腺，汗腺丰富。指掌侧有3条横行皮纹，分别是近侧纹、中间纹和远侧纹，拇指有2条。它们的内外端，是指掌侧与背侧的分界标志。指背的皮肤松软，有毛发和汗腺，但远节指背毛发缺如，指背的皮纹细浅，在掌指关节和指间关节背面皮纹较多，尤以近侧指间关节屈曲范围大，皮纹数量最多。末节手指的皮肤具有丰富的触觉和痛觉神经末梢，触觉小体每平方毫米多达50个，触觉极为敏锐，受伤时或疾病时疼痛极为剧烈。血管在末节手指中形成多个动静脉吻合，在寒冷条件下可调节指端温度，但也是偶尔产生血管球瘤的基础。皮下组织中有许多纤维束，将皮肤紧紧连接到远节指骨骨膜上。纤维中间的小腔充满脂肪组织。在炎症水肿时，由于纤维被紧拉，小腔内压增高，压迫神经末梢而产生剧烈疼痛。

（1）指近侧纹平对指蹼边缘，约对着近节指骨的中1/3稍近侧。指蹼背面呈斜坡达掌指关节，外伤、瘢痕孪缩及并指手术中需予以再造。

（2）指中间纹有2-3条，两旁抵赤白肉际（即指掌面、背面交界处）。纹处皮肤直抵屈肌腱鞘，这里刺伤可进入腱鞘中。

（3）指远侧纹只有1条，平远侧指间关节。

（4）拇指近侧纹平第1掌骨头，拇外展时几乎呈垂直位。此纹延至第1指蹼。第1指蹼松弛柔软，拇指运动时形成一些斜皱襞。

（5）拇指远侧纹有1-2条，平拇指指间关节。

（四）指甲

指甲是手背皮肤的衍生物，属于扁平而有弹性的角质化表皮，由椭圆形的角质细胞凝聚而成，呈半透明长方形硬板状，覆于手指和足趾的末端背面，给远节指骨以支持。外露部分与下层皮肤相连，叫甲体;甲体远端与皮肤脱离的部分，称为自由缘;近端隐藏于皮肤之下，叫甲根。甲体大部分呈淡红色，是因甲体下方皮肤的血管透过半透明的角质层而显出。甲体基部有半月形区域，颜色发白，称甲半月。拇指的甲半月最大，越向小指，甲半月越小，直至被皮掩盖。

掩盖甲周围的皮肤皱襞，称甲廓（或称甲壁）;覆于甲根的角质层向远侧又延伸一薄的表皮皱襞，完全地或部分地覆盖着甲半月，称为上甲皮;甲外侧缘与甲襞之间的沟，称甲窦;甲体下面连接皮肤，叫甲床;甲自由缘下面的表皮角质层特厚，延伸到甲下，叫下甲皮，没有颗粒层和透明层，其发生层与甲床的发生层相延续。甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相当于皮肤的生发层，浅部为多棘细胞，深部为柱细胞。甲床表面隆起许多嵴以代替真皮乳头，称甲床嵴，富有血管，透过甲体呈淡红色。近甲根部下面，嵴较少，排列不规则，血管稀少，甲半月中含有较多的屈光细胞，故甲半月颜色发白。甲下的真皮有纵行纤维束，沿甲长径排列，又有垂直的纤维束，连接到甲下方的指骨外膜。甲床发生层在机能上可分两部分：在甲根和甲半月下方的部分，发生层极厚，叫发生基质，其表层细胞积极繁殖，不断角化、肥厚，加入半透明的甲，是甲的生长区;在甲体下方的部分，生发层较薄，叫不育甲质，与甲的生长无关，仅提供甲生长时向前移动的滑面。所以，甲的生长源于甲根。如果甲根和甲半月下方的发生基质未受严重损伤，即使切除甲体，仍可由此区长出新甲。甲板的厚度各部一致。当急性疾病或局部创伤时，可引起甲生长紊乱，在甲的表面产生横沟，横沟随甲的生长逐渐移向远侧。

成人甲的生长每日约新生O.1毫米，每周平均长O.5毫米。中指甲生长最快，小指甲生长最慢，夏日比冬季生长稍快，手指甲比足趾甲生长约快4倍。

（五）手腱鞘的投影

在手掌面有两个腱鞘，即拇长屈肌腱鞘和指屈肌腱鞘。①拇长屈肌腱鞘位于腕管桡侧也称桡侧滑囊。自腱鞘止端包绕拇长屈肌腱，延至腕横韧带上方二横指处。②屈肌腱鞘位于腕管尺侧，也称腕尺侧滑囊。尺侧滑囊的近端也止于腕横韧带上方二横指，其远端与拇指外展时尺侧缘平齐。食指、中指和环指的腱鞘不与尺侧囊相通。、腕部桡侧滑囊和尺侧滑囊在腕管处彼此接触，约有30%-50%两囊相通。这样为两囊相互感染提供了解剖途径。如拇指化脓性腱鞘炎可导致桡侧滑囊炎。继而引起小指化脓性腱鞘炎。

在手背来自前臂的9块伸肌共有12条肌腱被分居6格，由桡侧至尺侧：①第一格，拇长展肌腱与拇短伸肌腱同居一格，腱鞘从与桡侧腕长伸肌腱相交处开始，远端到桡侧腕伸肌腱止点处长约5厘米。②第二格，桡侧腕长、短伸肌腱同居一格。③第三格，拇长伸肌腱独居一格，腱鞘较长，从腕背韧带近端开始，经大多角骨到达第1掌骨平面，长约6厘米。④第四格，指总伸肌腱与固有伸食指肌腱同居一格，它是手背腱鞘中最大者，包裹二肌五腱。由腕背侧韧带上方1.5厘米开始，全长约4-4.5厘米。⑤第五格，固有小指伸肌独居一格，从腕背侧韧带近端开始到第4掌骨的中点为止，长约7厘米。⑥第六格，为尺侧腕伸肌腱，独居一格。从腕背侧韧带近端开始至该肌腱止点为止。

（六）指纹

人类末节指掌侧面的皮肤，由于真皮乳头突起形成许多整齐的乳头线，在乳头线之间为多数凹陷的小沟，表皮呈现相应的凹凸花纹称为指纹。指纹具有重要的法医学意义。人的指纹各不相同，并终身不变。指纹形成较早，早在胚胎3-6个月时，表皮隆线逐渐形成，到第6个月时指纹全部形成。

外力或病理因素破坏真皮乳头深部的皮肤时，指纹可被破坏。接触石灰、石膏以及清洗盘碗和洗刷工作者，因经常与碱性物质或水接触，指纹隆线变得模糊、中断，但指纹的花纹类型仍可辨认。一旦脱离上述工作，指纹又可清晰地显现出。麻风患者的皮肤可有不同程度的破坏，若损坏较轻、表浅，则原有的皮纹特征仍旧保存;如果病损较深，受累皮肤可产生永久性改变。若将手指置于X线下照射时间过久，可导致同样损害。此外，腐蚀剂以及创伤，如果损害不深，不足以破坏乳头，则不会产生永久性改变。切伤和挫伤可使指纹隆线部分产生不同程度的变化。据指纹中央区的纹线（又称内部纹线）排列的情况，形成弓形、箕形、螺形、曲形或混合形（杂形）。根据形态的不同，可将指纹分为下列三类。

（1）弓形纹：纹线由指头一侧开始作弓形隆起走向它侧，由于弓形纹线弯曲的程度不同又分为：①弧形纹，其特点是弓形线中部轻微隆起;②帐形纹，中部突起特高，如尖山状，中央有尖角或垂直线。

（2）箕形纹：又称蹄形纹。纹线由指头一侧斜向它侧上方回旋成箕形后，再折回起始的一侧。如此，在起始侧有一箕口，根据箕口的方向又可分为两种：①箕口对着拇指者称反箕，②箕口对着小指者为正箕。

（3）斗形纹：又称蜗形纹。中心区纹线由1条以上的环形线或螺形线或曲形线组成，可分为环形斗、螺形斗、双箕斗、囊形斗、杂形斗5种。

三、足的分类

足部是人体的最下端，站立时，承受人体的全部压力，是一个载重器官，结构复杂，韧带繁多，易于损伤。踝关节的运动有背屈（伸）、跖屈、内翻、外翻和环转运动。内翻大于外翻，内翻过度易引起外侧韧带损伤，而导致踝关节肿胀。跗横关节是足部因远端损伤截肢的理想部位。因小腿肌群损伤、瘫痪等原因，可引起马蹄足、马蹄内翻足、外翻足、仰趾足等。足部有足背动脉、足底内外侧动脉等，血供丰富。足背动脉在踝关节前，在趾长伸肌腱的外侧易触及。皮下静脉也较丰富，足背静脉弓出现率为91%，其弓在足背皮下易见。足底皮肤坚厚致密，汗腺多，移动性差。在重力支持点的足跟，则趾基底部及足外侧缘特别厚，有时角化形成胼胝。足弓由跗骨与趾骨借韧带、关节构成，使足形成向上的穹窿。站立行走时，足弓有减震、缓冲与弹拨等作用，是人体直立、行走及负重的弹性装置，同时足弓也保护着足底血管、神经免受压迫。当维持足弓的结构受损或发育不良，可引起足弓塌陷，导致平足症。

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