腕关节腱鞘囊肿的关节镜下切除手术
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腱鞘囊肿为良性病变，对于初次就诊的病例原则上采用保守治疗的方法。保守治疗的代表性处理方法为穿刺抽吸。今天，就来了解一下腕关节腱鞘囊肿的关节镜下切除手术的手术技巧。手术指征
经多次穿刺治疗，囊肿仍然不消失的难治性病例。
进行传统切开手术治疗，预计切口较大的病例(尤其是年轻女性)，从术后美观的角度考虑，适合进行镜下手术。
腕关节背侧触诊不明显的隐匿性腱鞘囊肿，但合并有腕关节运动时疼痛及压痛者。
一般能进行腕关节镜下手术的腱鞘囊肿多为桡腕关节背侧的囊肿(囊肿的蒂部位于桡腕关节处)，而腕中关节及腕掌关节处的腱鞘囊肿不具有关节镜视下的手术指征。
手术体位及麻醉方法
患者在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行手术，体位采用仰卧位，患肢置于外展台上，并且使用气囊止血带。
示指、中指、环指使用牵引指套牵引，腕关节使用牵引塔进行垂直牵引。
关节镜手术入路
进行腱鞘囊肿的镜下切除时，需要分别建立1个观察入路和1个工作入路。
▲手术体位：使用牵引塔进行患侧腕关节的垂直牵引
观察入路可建立在腱鞘囊肿的桡侧或尺侧的1-入路(0)、4-5入路或6R入路处，工作入路可使用4-5入路或3-4入路。关节镜使用.7mm的斜视镜。
▲腕关节镜手术入路模式(左腕关节)
手术技巧及注意事项
进行腕关节镜下腱鞘囊肿切除术时，要充分掌握各入路镜下的影像特点，并能理解入路与周围的解剖位置关系。
如果术者充分掌握了镜下手术的技术，选择何种手术入路可由术者自行决定。
腱鞘囊肿蒂部的确认
首先需要确认由桡腕关节掌侧关节囊附着至腕骨的桡舟月韧带。该韧带与舟月韧带相连续、然后沿着舟月韧带确认背侧关节囊的附着部。
▲腕关节4-5入路的镜下影像(右腕)
a：用探钩确认舟月韧带(*：月骨；**：舟骨)
b：镜下确认舟月韧带与背侧关节囊的移行部(+：舟月韧带：++：背侧关节囊)
腱鞘囊肿的蒂部位于舟月韧带的背侧关节囊的附着部，或位于附着部的远端。
▲腱鞘囊肿蒂部的镜下影像(右腕)
a：镜下可确认腱鞘囊肿的蒂部(箭头所指)位于舟月韧带与背侧关节囊移行部(*：舟月韧带；**：背侧关节囊及滑膜)
b：示意图
切除腱鞘囊肿的蒂部
使用创刀切除腱鞘囊肿的蒂部。
▲用电动刨刀进行囊肿蒂部的清理
a：如图文字所示
b-d：将舟月韧带与背侧关节囊的移行部进行清理(*：舟月韧带**：背侧关节囊及滑膜)
切除蒂部时可见到淡黄色黏液样液体流入关节腔，或由手术入路处流出。
▲清理腱鞘囊肿的蒂部后可见囊内容物的流出
a：切除关节囊的蒂部后常常可观察到果冻样囊内容物的流出
b：切除腱鞘囊肿的蒂部后，有时可观察到从工作入路有囊内容物的流出(箭头所指：流出的黏稠状囊内容物)
切除腱鞘囊肿的蒂部后，囊内容物的流出会降低囊内压力，囊内压力的减低可通过手指触摸囊肿背侧的皮肤得到确认。
如果镜下无法发现蒂部，可用注射器针头从背侧皮肤刺穿囊璧进入桡腕关节内、囊肿的蒂部一般位于注射器针头穿出部位附近，可在注射器针头穿出部位进行囊肿的切除。
▲镜下无法确认腱鞘囊肿的蒂部时的手术操作
a：如图文字所示
b：因需要进行一部分关节外的操作，刨刀绝对不能在视野外进行清理操作(*：舟月韧带；**：背侧关节囊及滑膜)
手术技巧及注意事项
注意关节囊的切除不要过度。
让助手轻轻按压囊肿上方的皮肤，使腱鞘囊肿的蒂部凸向桡腕关节腔的方向，这样比较容易进行蒂部的切除。
▲压迫腱鞘囊肿背侧的皮肤时，囊肿蒂部出现的变化
*：月骨；+：腱鞘囊肿的蒂部。
a、c：未压迫时的状态
b、d：助手用手指压迫囊肿背侧皮肤后的状态。腱鞘囊肿的蒂部凸向关节腔，比较容易切除蒂部
e：示意图
在腱鞘囊肿的蒂部进行了充分的清理后，囊肿仍然没有缩小，镜下切除困难时，可改用传统的切开法进行囊肿的切除。
当从腕关节的尺侧观察囊肿的蒂部时，由于需要向上方进行观察，器械的操作会稍稍有些困难。
难点解析：避免发生伸肌腱的损伤！
需要进行一部分的关节外操作。
避免发生伸肌腱损伤最重要的一点是刨刀的清理操作一定要在视野内进行。
需要切除的对象必须经过镜下确认。
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