多个掌背动脉穿支皮瓣逆行转移修复12例患

手是人体易受伤的部位，手背单处大范围的深度创面可通过腹部皮瓣或游离皮瓣修复，但对一些范围较小、散在分布的多处深度创面采用上述皮瓣修复，效果欠佳。掌背动脉穿支皮瓣因其解剖位置较恒定、手术操作简单，是修复手背掌指关节处及手指近中节单处深度创面的较好选择，但少见用于修复手部远端2处及以上深度创面。笔者单位近年来应用多个掌背动脉穿支皮瓣逆行转移修复手部多处深度创面，达到预期效果。

1　临床资料

年10月—年10月，笔者单位收治12例手部远端多处深度创面患者，共计25处创面。患者中男8例、女4例，年龄18～64岁。致伤原因为火焰烧伤3例、热压伤3例、电接触性损伤2例、机器碾挫伤4例。伤后2d内入院者9例，超过伤后2d入院者3例(包括2例火焰烧伤患者、1例电接触性损伤患者)。患者中单手2处创面者11例，单手3处创面者1例；10例患者创面位于右手，2例患者创面位于左手；创面位于手背掌指关节6处，位于指背15处(指背近中节12处、单纯指背近节3处)，位于指腹近节4处。18处创面深及肌腱，7处创面伴骨质外露。清创后单处创面面积为2.0cm×1.5cm～6.5cm×3.5cm。

2　手术方法

2.1　解剖学基础

掌背动脉穿支皮瓣以掌背动脉穿支为供血血管。掌背动脉位于手背伸肌腱的深面，走行于各掌骨间背侧肌的浅面，共有4条，主干长4～6cm，发出10余条穿支营养手背皮肤。皮支在近侧端细小、数量少，在远端靠近指蹼侧多且粗大，各指蹼均能发出一较长掌背皮动脉，逆行于皮下组织内，可达腕背。

2.2　切痂清创

4例机器碾挫伤、3例热压伤和1例火焰烧伤患者入院后行急诊手术，2例电接触性损伤及延迟入院的2例火焰烧伤患者手术开始时间超过伤后2d。手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行。驱血后于上臂上1/3结扎止血带，沿创缘切痂清创，少许偏浅创面可一并清创，避免后期因创面溶痂造成皮瓣感染。清创时尽量去除坏死皮肤和皮下组织，但如肌腱的连续性尚存，可保留少量坏死腱性组织；如伴有骨质外露，且仅有少量骨质欠健康，亦不予咬除。电凝止血，采用体积分数3%过氧化氢、生理盐水冲洗后松止血带。

2.3　皮瓣设计

设计皮瓣时尽量选择相邻掌背动脉穿支皮瓣，皮瓣轴线分别为由第2掌骨桡侧缘及第2、3、4指蹼游离缘中点指向手背的垂线，位于第2掌骨桡侧及第2、3、4、5掌骨间[4]。旋转点可根据创面设计于轴心线中远端，勿超过距指蹼游离缘近侧1.5cm掌背动脉吻合支注入指总动脉的分支处。根据受区面积及所需蒂部长度设计皮瓣，皮瓣远端尽量不超过腕背横纹处。皮瓣长、宽均应较创面长、宽长2mm(本组单个皮瓣面积为2.2cm×1.7cm～6.7cm×3.7cm)。蒂部经明道转移为佳，如蒂部至创面距离短且皮下组织疏松，亦可经隧道转移。

2.4　皮瓣切取与转移

不驱血的情况下再次于上臂上1/3结扎止血带，从皮瓣远端切开开始游离，切取深度达深筋膜深层，避免损伤伸指肌腱腱膜。顺轴线走向逆行游离皮瓣，分离蒂部时不必刻意分离寻找穿支血管，只要保证携带5～10mm宽深筋膜为蒂即可。皮瓣游离后在无张力的情况下经明道或隧道转移覆盖创面，间断缝合，皮瓣下置橡皮引流条(术后2d拔除)。供瓣区充分电凝止血后于同侧上臂内侧切取全厚皮移植修复。术后常规应用低分子右旋糖酐等药物改善微循环并定期行创面换药。

3　结果

术后23处创面移植皮瓣成活，血运良好；仅2处创面移植皮瓣远端出现少许坏死，经短期换药后愈合。手部创面均愈合良好，供瓣区移植皮片亦成活。术后10～14d创面拆线，患者出院。术后半年内随访，患者手部移植皮瓣处的质地、色泽均与周围正常皮肤组织相似，患手的抓握功能恢复正常。

例1　男，28岁，左手Ⅳ度电接触性损伤，伤后2周入院，伤后3周创面炎症反应控制后在臂丛神经阻滞麻醉下行清创术。术中见左手背掌指关节2处创面伸指肌腱外露，清创后创面面积分别为4.0cm×3.0cm及3.0cm×2.5cm。于左手背以第2、4指蹼游离缘中点指向手背的垂线为轴线，设计第2、4掌背动脉穿支皮瓣，切取面积分别为4.2cm×3.2cm、3.2cm×2.7cm。明道逆行转移皮瓣覆盖创面，皮瓣下置橡皮引流条(术后2d拔除)。供瓣区于同侧上臂内侧切取全厚皮移植封闭。术后皮瓣血运好，无充血或肿胀；供瓣区移植皮片成活。术后10d拆线，创面愈合良好，患者出院。见图1。术后3个月电话随访，患者对左手外形及功能表示满意。

图1

应用2个掌背动脉穿支皮瓣修复例1患者左手掌指关节2处Ⅳ度电接触性损伤创面。1A.左手伤后3周，清创术前；1B.清创术后，左手背掌指关节2处创面伸指肌腱外露，设计第2、4掌背动脉穿支皮瓣；1C.皮瓣游离后；1D.将2个皮瓣逆行明道转移覆盖创面；1E.皮瓣下置橡皮引流条，供瓣区植皮；1F.术后10d，皮瓣及皮片存活良好

例2　女，34岁，右手被玉米剥皮机碾挫，伤后2h急诊入院。在臂丛神经阻滞麻醉下清创探查见示指近节指骨外露，中指近节伸指肌腱外露，2处创面大小分别为4.5cm×2.5cm、3.5cm×2.0cm。于右手背以第2、3指蹼游离缘中点指向手背的垂线为轴线，设计第2、3掌背动脉穿支皮瓣，皮瓣切取面积分别为4.7cm×2.7cm及3.7cm×2.2cm。经隧道逆行转移皮瓣覆盖创面，皮瓣下置橡皮引流条(术后2d拔除)。供瓣区于同侧上臂内侧切取全厚皮移植封闭。术后1周移植皮瓣、皮片均存活良好，外形与周围正常皮肤组织接近。术后12d拆线，创面愈合良好，患者出院。术后2个月随访，患者对右手外形及功能表示满意。见图2。

图2

应用2个掌背动脉穿支皮瓣修复例2患者右手示、中指近节机器碾挫伤。2A.急诊清创术前；2B.急诊清创后示指近节指骨外露，中指近节伸指肌腱外露，设计第2、3掌背动脉穿支皮瓣；2C.皮瓣游离后；2D.皮瓣转移后无张力缝合，供瓣区植皮；2E.术后1周，皮瓣及皮片存活良好；2F.术后2个月右手外形；2G.术后2个月右手握拳

4　讨论

手部远端单处较小范围深度创面修复方法很多，如局部皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣。手部远端2处及以上、较小范围深度创面的修复则较为棘手，如创面均位于手指中远节，可采用腹部多个皮瓣修复；如创面位于手指近中节或手背掌指关节处，应用多个腹部皮瓣修复困难，此时考虑局部皮瓣转移修复，虽操作较简单，但对创周皮肤要求较高，且术后易形成"猫耳"影响外形，若考虑游离皮瓣修复，手术难度大，且要求创周有可行吻合的血管。笔者应用多个掌背动脉穿支皮瓣逆行转移修复12例患者手部多处深度创面，效果较佳，认为该方法有如下优点。(1)可同时修复2处及以上手背掌指关节处及手指近中节深度创面。(2)皮瓣供血血管为掌背动脉穿支，不用牺牲主要血管，且皮瓣内含有掌背皮动脉，血供可靠，皮瓣成活率高。(3)手术无须二次断蒂，缩短住院时间、减少住院费用。此外，手术在臂丛神经阻滞麻醉下即可进行，亦节省患者费用。(4)解剖位置恒定，手术操作简单，医院开展。(5)皮瓣色泽、质地与创周皮肤组织差异小，且皮瓣皮下脂肪少，术后外形不臃肿，无须后期再次行皮瓣削薄术等。

笔者认为，实施本手术方案时需注意如下几个方面。(1)对于火焰/热液烧伤、热压伤或机器碾挫伤患者，如果条件适合均可考虑急诊手术。但对于电接触性损伤患者，可能会发生创周血管进一步栓塞，建议超过伤后2d再考虑手术。(2)可于皮瓣远端游离，不必于皮瓣蒂部刻意解剖寻找穿支血管。因掌背动脉穿支细小不易分辨，只要顺其走行将其包含在内即可。(3)切取皮瓣时切勿损伤伸指肌腱腱膜，以免影响供瓣区移植皮片成活。(4)切取皮瓣蒂部时，并非越宽越好，5～10mm为宜，蒂部太宽不仅旋转困难，且术后旋转点臃肿影响手部外形。(5)设计皮瓣时尽量选择相邻掌背动脉穿支皮瓣，以便皮瓣切取后供瓣区可移植1块整张皮片，减少对手背外观的影响。此外，设计皮瓣时长、宽均应较创面长、宽长2mm，以避免转移后因水肿等因素造成皮瓣张力过大。(6)供瓣区植皮范围稍大，须止血充分，避免因预防皮下淤血行皮片打孔影响手背外观，本组患者均给予充分止血，术后无一例出现皮下淤血现象。

多个掌背动脉穿支皮瓣逆行转移修复手部多处深度创面的手术方案也存在如下不足。(1)供瓣区位于手背，且需同时切取2个或3个皮瓣，供瓣区无法直接拉拢缝合，需植皮覆盖，有一定风险，针对外形要求较高的患者，不宜采取此种方案。(2)因皮瓣蒂部距手指中远节距离较远，因此不适于修复手指中远节多处深度创面。

产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）

主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇

剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料

质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0

产品注册证号：渝食药监械（准）字第号

适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。

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