急性痛风性关节炎的鉴别诊断
急性痛风性关节炎丨鉴别诊断
典型的痛风性关节炎急性发作多在午夜或清晨突然起病，常有饮酒及进食高嘌呤食物等诱因，表现为剧烈疼痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧踇趾和第1跖趾关节最常见，其次依次为踝、膝、腕、指和肘关节，部分患者可伴有畏寒、发热、全身不适。常伴血尿酸升高，但部分患者急性发作时血尿酸可正常，关节腔滑液在偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐晶体。初次发作常呈自限性，数日内自行缓解或口服秋水仙碱等药物治疗后关节症状迅速缓解。依据典型的临床表现，痛风性关节炎的诊断并不困难，但临床表现不典型者，需与以下疾病相鉴别。
1
急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎是指皮肤和皮下疏松结缔组织的急性弥漫性感染，可发生在人体的各部位。成人蜂窝织炎最常见于肢体远端，当关节附近受累时需与痛风性关节炎相鉴别。急性蜂窝织炎病变局部红、肿、热、痛，并向周围迅速扩大。局部皮下软组织肿胀明显，但关节肿胀疼痛不明显，关节常无压痛，红肿的皮肤与周围正常组织无明显界限，多为暗红色，周围较暗，红肿范围不以关节为中心，常有化脓，疼痛剧烈，严重时可伴有程度不同的全身症状，如寒战、高热、头痛、乏力，白细胞计数升高而血尿酸正常，对多发、反复感染者，可由受累部位直接抽取脓液进行细菌培养，阳性结果有助于诊断。抗生素治疗有效。
2
丹毒
丹毒是乙型溶血性链球菌感染皮肤和皮下组织内的淋巴管而引起的急性炎症，可发生在小腿、踝关节、跖趾关节等部位，需与痛风性关节炎相鉴别。丹毒常表现为局部软组织肿胀，沿淋巴管走行，而关节疼痛常不明显，局部皮肤为鲜红色，指压后褪色，中间较软，周围边界清楚，在红肿向四周蔓延时，红色消退，皮温升高，可伴有不同程度的全身不适，如寒战、高热，白细胞计数升高而血尿酸正常，伤口及破损处的拭子革兰氏染色和细菌培养有助于明确诊断，抗生素治疗有效。
3
化脓性关节炎
化脓性关节炎为关节内化脓性感染，单关节受累多见，以髋、膝关节多发，其次为肘、肩及踝关节，其他关节少见。常需与痛风性关节炎相鉴别。化脓性关节炎常起病较急，常有寒战、高热等全身感染中毒症状。累及浅表关节，如膝、踝关节时，常局部红肿热痛明显，关节处于半屈曲位，不愿活动；累及深部关节，如髋关节时，局部红肿热痛不明显，但有活动受限，特别是内旋受限，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。外周血象中白细胞计数可达10×/L以上，中性粒细胞增高为主，常有核左移或中毒颗粒，红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）升高，关节液常为脓性，显微镜下无尿酸盐结晶，可见大量脓细胞，涂片做革兰染色常见革兰阳性球菌，关节液培养可见致病菌，以金黄色葡萄球菌常见。X线早期可见关节周围软组织肿胀、积液、关节间隙增宽，随病情进展可见邻近骨质疏松，因关节软骨破坏可出现关节间隙变窄，软骨下骨破坏使得关节面毛糙，甚至出现虫蚀样破坏。在出现骨质破坏的情况下，常伴病灶周围骨质增生和硬化，出现关节挛缩畸形、关节间隙狭窄，甚至有骨小梁形成出现骨性强直。
需注意的是，痛风性关节炎可与化脓性关节炎同时存在，故对于怀疑痛风性关节炎合并化脓性关节炎的患者，除检测关节腔积液尿酸盐晶体外，还需完善关节液革兰染色及细菌培养等病原学检查。
4
急性风湿热
风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。风湿热累及关节时需与痛风性关节炎相鉴别。风湿热起病急骤，常表现为游走性、多发性关节炎，以膝、踝、腕、肘、肩等大关节受累为主，局部关节可有红、肿、热、痛，但不遗留关节畸形，关节肿痛常反复发作，可在气候变冷或阴雨天时出现或加重。
风湿热常伴有发热、皮疹、皮下结节、心肌炎等表现，咽拭子培养链球菌阳性率在20%~25%，抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性，在感染后2周左右出现，ESR、CRP常升高，非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物和补体C3可增高，抗链球菌治疗有效。
5
创伤性关节炎
创伤性关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变性、破坏和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、功能活动障碍为主要表现的一种疾病。当痛风性关节炎急性发作有劳累或扭伤等诱因时，常与创伤性关节炎相混淆。创伤性关节炎常有明确外伤史，以髋、膝、踝、肘、肩关节多见，关节疼痛，活动时加剧，休息后好转，常伴关节功能障碍，化验血尿酸不高，关节液无尿酸盐结晶，可有红细胞或白细胞，关节影像学检查有助于明确诊断。
6
反应性关节炎
反应性关节炎是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后出现的关节炎，常表现为非对称性的下肢大关节炎，故需与痛风性关节炎相鉴别。反应性关节炎常出现在尿道或肠道感染后1~6周，急性发病，多为单关节炎或少关节炎，主要累及膝、踝等下肢大关节，非对称分布，受累关节可表现为肿胀疼痛、局部皮温高，并可累及脊柱，可发生关节畸形、强直、骶髂关节炎和脊柱炎，常伴有肌腱端炎、眼炎，急性期常有ESR、CRP升高，HLA-B27可呈阳性，类风湿因子和抗核抗体阴性，放射学检查有助于协助诊断。
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假性痛风
假性痛风可为焦磷酸钙沉积病的临床表现之一，是焦磷酸钙结晶沉积于关节软骨所致的疾病，急性期以急性自限性滑膜炎为特征，且秋水仙碱治疗有效。多见于老年人，常急性起病，常见于膝、髋、踝、肩、肘、腕等关节，偶尔累及指、趾关节，但很少像痛风性关节炎那样侵犯第一跖趾，常为单个关节急性发作，关节呈红、肿、热、痛表现，手术和外伤可诱发。急性发作时ESR增快，白细胞增高，血尿酸不高，关节滑液中可发现焦磷酸钙结晶，X线可见关节软骨呈点状和线状钙化斑。
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回纹型风湿症
回纹型风湿症，又称复发性风湿症，以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征，常累及掌指关节和近端指间关节，腕、踝、膝关节等也可受累，可伴一过性急性期反应物，如ESR、CRP升高，血尿酸正常，本病抗CCP抗体和类风湿因子可呈阳性，两者是其向类风湿关节炎转变的预测因素，急性期X线可出现软组织肿胀，无其他异常，可自行缓解。
作者：张舸1，闫冰1，伍沪生21医院海医院；2医院
本文摘自：张舸，闫冰，伍沪生.痛风性关节炎的鉴别诊断.中国实用内科杂志.,38(12):-.
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