文献20161002期nbsp动

动态关节松动术治疗桡骨远端骨折后关节僵硬的初步研究前言桡骨远端骨折是骨科常见疾病，发病率约占急诊骨科患者的17%，该类型骨折后各种并发症的发生率达到6%～80%，其中腕关节僵硬，活动度下降占0～31%。目前关节僵硬的治疗以非手术治疗为主，而关节松动术是现代康复治疗技术的基本技能之一，也是解决关节僵硬的常用保守治疗本研究将采用目前在欧美国家应用较多的动态关节松动术(mobilizationwithmovement，MWM来治疗桡骨远端骨折后关节僵硬［8］，同时与Kaltenborn关节松动术(Kaltenbornmobilization，KM)［9］进行比较，以评价MWM对桡骨远端骨折后腕部僵硬的疗效和应用价值。资料与方法：1、一般资料入选患者:选取年5月—年8月在本院骨科住院或随访桡骨远端骨折后腕关节僵硬患者18例，所有入选患者均同意进行本研究和测试。入选者被分为MWM治疗组和KM治疗组(对照组)。患者的年龄、性别、受累肢体侧、病程、治疗方式等见表。入选标准:①单侧桡骨远端骨折，接受石膏外固定或手术治疗，手术方式为切开复位内固定术或外固定架术。②骨折治疗6～8周后出现关节僵硬，关节活动度等于或小于功能活动［10］。③患者年龄介于20～70岁。④骨折较稳定且局部皮肤状况良好可以耐受关节松动术。⑤无既往腕部骨折或外伤史。排除标准:①腕、手部及前臂皮肤未完全愈合，不能进行关节松动术。②骨折部位稳定性较差，不能耐受关节松动术。③患者被诊断为严重骨质疏松症。④患肢存在神经损伤。2、治疗方法治疗前测试:所有患者治疗前，均进行腕关节活动角度的测试及腕关节功能评定。本研究所应用的腕关节评定量表为腕关节患者自评量表(patient-ratedwristevaluation，PRWE)［11-12］，得分越高功能越差。治疗前后的热疗和冷疗:两组患者每次治疗前均进行热敷包治疗30分钟以使局部软组织的延展性增加，易于进行关节松动术及减轻患者痛苦。治疗后予患者冰敷并抬高患肢30分钟以避免或减轻局部水肿。关节松动术的操作:MWM是指在关节施加松动力量的同时，患者进行主动的关节活动。该技术可以改善腕关节各向的关节活动度。改善伸直和屈曲角度动作要领为对近端腕骨施加向外侧滑动力量的同时，腕关节主动做屈曲和伸直的动作以改善屈伸角度和减轻疼痛;对近端腕骨施加向前滑动力量的同时，腕关节主动伸直以改善伸直角度;对近端腕骨施加向后滑动力量的同时，腕关节主动屈曲以改善屈曲角度。改善旋前和旋后角度动作要领为在远端尺桡关节对尺骨施加前向推动力量的同时前臂旋后以改善旋后受限，对尺骨施加后向推动力量的同时前臂旋前以改善旋前受限。改善尺桡偏角度动作要领为近端腕骨施加向尺侧滑动力量的同时，腕关节主动桡偏以改善桡偏角度;近端腕骨施加向桡侧滑动力量的同时，腕关节主动尺偏以改善尺偏角度。所有关节进行第一次关节松动时均需应用第Ⅰ、Ⅱ等级手法进行关节测试，以避免或减少关节的损伤，如明显的疼痛和肿胀。测试后应用第Ⅲ等级滑动力量以改善关节活动度，每个动作持续5～6s，重复10次。要求患者进行主动活动时无明显疼痛感。总治疗时间为3周，每周治疗约3次［13］。KM的操作包括腕关节的牵引，腕关节的前向滑动、后向滑动，腕关节的桡侧滑动、尺侧滑动，头状骨的前向滑动、后向滑动，舟状骨前向滑动，大小多角骨后向滑动，三角骨前向滑动，远端尺桡关节桡骨的前向滑动和后向滑动。所有关节进行第一次关节松动时均需进行关节测试，根据测试结果进行关节松动，以第Ⅲ等级松动手法为主。每个关节每个方向的松动持续约7～10s，共进行3～5次松动。总治疗时间为3周，每周治疗约3次［9］。肌力训练及家庭训练:关节松动术后，两组患者均进行腕部周围肌及手内肌的抗阻肌力训练，包括腕屈伸，尺桡偏，旋前、旋后，手指外展、内收，掌指关节、指间关节屈伸以及握拳，以不引起明显疼痛为度，每个动作约进行10次，指导患者在家中进行肌腱滑动训练，及肌力训练。每日2次，持续3周。治疗后测试:治疗3周后，再次进行腕关节活动角度的测试及腕关节功能评定。统计学方法:应用SPSS11.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用例数表示。组间比较采用两独立样本的t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2、结果受试者的一般情况比较:两组患者一般情况的比较见表1，两组患者的年龄、性别、受累肢体侧、病程、治疗方式等的比较无明显差异(P＞0.05)，两组存在可比性。关节活动度的比较:应用两独立样本的t检验，治疗前两组的腕关节角度未见明显差异，治疗后两组患者的腕关节角度仍未见明显差异(P＞0.05)。应用配对t检验两组患者的腕关节角度均比治疗前有明显改善(P＜0.05)，见表2腕功能PRWE评分的比较:应用两独立样本的t检验，治疗前两组的腕关节功能未见明显差异，治疗后两组患者的腕关节功能仍未见明显差异(P＞0.05)。应用配对t检验两组患者的腕关节功能均比治疗前有明显改善(P＜0.05)，见表3。讨论关节僵硬是指关节内、外组织发生纤维性粘连和周围软组织挛缩以致关节活动范围发生不同程度的障碍。它是桡骨远端骨折后的常见并发症，占所有患者0～31%［5］关节僵硬的原因分为内源性、外源性和混合性三种，内源性是指关节解剖形态出现损伤如关节内骨折、关节软骨损伤等，外源性是指关节周围的软组织病变所致，如肢体水肿、关节肌腱或韧带损伤、皮肤软组织损伤、异位骨化、长期制动等。混合性则包括了以上两种情况，如关节内骨折长期固定［14-15］。关节僵硬的治疗方法大体分为非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗应用较为广泛，也是手术治疗的前提和基础。常见的非手术治疗方法有主、被动关节活动训练、压力疗法、疤痕按摩技术、关节牵引疗法、音频、超声波以及矫形器治疗等［15］。其中关节松动术是西方现代康复治疗的基本技能之一，它是治疗关节僵硬的基本手段，同时也是其他治疗，如矫形器治疗和手术治疗的基础［7］。关节松动术以MacConaill［16］的解剖学发现为基础的，他发现关节在进行屈伸、收展等生理活动的同时关节内不同关节面之间发生了滑动、滚动、转动等相对运动。上世纪50年代，挪威物理治疗学家Kaltenborn在MacConaill的研究基础之上提出了关节运动的凹凸定律，即关节凸面发生滑动和滚动的方向与关节运动方向相反，而关节凹面发生滑动和滚动的方向则与关节运动相同［9］。凹凸定律和不同幅度等级的滑动、牵引等治疗方法构成了KM的基础，目前KM成为欧美国家改善关节活动度、减轻疼痛的常用康复治疗技术［9，17-18］，因此本研究将其设为对照以评价动态关节松动术的疗效。本研究中所讨论的动态关节松动术最早由物理治疗学家BrianMulligan在上世纪70年代最先提出［19］，与Kaltenborn关节松动术不同的是，在凹凸定律的基础之上，治疗者除了对关节进行持续性滑动外，患者还同时进行关节主动活动［19］，即一种联合治疗者被动活动和患者主动活动的治疗方法。这种技术结合KM和主动运动的优点，近年来取得广泛的应用，特别是在关节僵硬、疼痛和一些应力所致的劳损性疾病，均取得了较好的疗效［20-23］。本组资料结果表明MWM和KM均可以使桡骨远端骨折后的关节受限得到有效改善，治疗前后的关节角度差异有统计学意义(P＜0．05)，同时腕关节功能评分均明显降低。对关节松动术后两者的关节活动角度和功能评分进行比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。说明在MWM和KM一样在桡骨远端骨折后关节僵硬的治疗中有较好的效果，它们的治疗效果尚未发现明显差异。提示MWM可以有效的治疗桡骨远端骨折后腕关节僵硬，但MWM没有显示出比KM的优越性，究其原因可能是我们在两组患者的治疗中均加入了肌力训练和家庭训练的内容，因而相对削弱了MWM主动运动的优势性。文献来源及作者信息第一作者：张瑾作者单位：医院康复医学科文章编号：－..03.总结与小编寄语综上可知，MWM动态关节松动术是治疗桡骨远端骨折后腕关节僵硬的有效康复方法之一。不仅如此，MWM动态关节松动术是一种新的手法治疗技术，它利用被动关节松动术的好处再加上自主活动的优点。如果手法对症，是不会产生痛楚，使关节在短短几次的手法治疗下恢复自然流畅的活动性。现今已有多篇刊登在科学类期刊上的学术文章证实MMT的动态关节松动术具有良好疗效。编辑：Lynn年10月10日中国康复之家







































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